术前针刺内关穴对妇科腹腔镜术后恶心呕吐及血浆胃肠激素水平的影响

2021-04-14黄昌云戴泽平金孝岠陈永权

沈阳医学院学报 2021年2期

黄昌云，戴泽平，金孝岠，陈永权

（皖南医学院第一附属医院弋矶山医院麻醉科，安徽芜湖241001）

术后恶心呕吐（ postoperativenausea and vomi⁃ting， PONV）是妇科腹腔镜手术全麻患者术后常见并发症之一，其发生率目前仍在20%～50%，高风险者发生率可达80%［1］。妇科腹腔镜手术由于麻醉、 CO2气腹、患者本身等因素， PONV 发生率高，可影响胃肠功能，延长住院和恢复时间，不利于患者快速康复［2］。对于PONV，推荐采用药物和非药物综合预防方法。目前研究发现针刺内关穴对围术期患者PONV 有一定的预防作用，且较药物治疗经济、安全，但机制尚不明确［3-4］。本研究拟观察术前针刺双侧内关穴对妇科腹腔镜手术PONV 的临床疗效，并探索是否与调节血浆胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）分泌有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017 年3 月至2019 年11 月我院收治的全麻下行妇科腹腔镜手术患者60 例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄31 ～56 岁，体重41 ～66 kg。术前常规检查无特殊，采用随机数字表法，分为研究组（针刺内关穴）和对照组，各30 例。对照组年龄（45±11）岁，体重（50±11） kg， ASAⅠ17 例， Ⅱ级13 例；研究组年龄（43±12）岁，体重（49±13） kg， ASAⅠ20 例， Ⅱ级10 例， 2 组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法完善术前准备和充分的心理疏导后入麻醉手术室常规监护，患者入室后于双侧前壁腕部正中位置，腕横纹上2 寸，桡侧腕屈肌和掌长肌之间取内关穴［5］，研究组于麻醉诱导前30 min，选取0.35 mm 毫针针刺双侧内关穴，进针后接G6805-2A 低频电子脉冲治疗仪（上海华谊牌），通电刺激，波形为疏密波，疏波3 Hz，密波20 Hz，峰电流15～20 mA，持续针刺双侧内关穴，留针20 min 后起针，针刺部位消毒后并于针刺穴位处贴上不透明的贴膜。对照组未行针灸，相同的装置置于患者双侧内关穴处但不做电刺激，操作相同，但不开启电源。所有患者的针刺操作由同一名医师完成。麻醉诱导开始给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号MZ200201） 0.02～0.04 mg／kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号01A06171） 3.0 ～5.0 μg／kg、丙泊酚（意大利阿斯利康制药有限公司，批号RJ984） 2 mg／kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号20081221） 0.15 ～0.2 mg／kg，插入Su⁃preme 喉罩并调节好呼吸参数行机械通气， CO2气腹后手术开始，麻醉予以瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号00A06151） 0.2 ～0.4 μg／（kg·min），靶控输注（TCI）丙泊酚2.0 ～2.5 μg／ml 维持。术中维持麻醉深度（BIS）值在40 ～60，术中维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～50 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）。术毕均采用舒芬太尼2 μg／kg＋格拉司琼（扬子江药业集团有限公司，批号20030651） 3 mg 行经静脉患者自控镇痛（PCIA）。术后入PACU 常规监护，术后如患者出现中重度恶心、呕吐或要求急救药物治疗的患者给予静脉注射格拉司琼3 mg 补救。

1.3 观察指标测定麻醉前（T0）、气腹后30 min （T1）、术毕即刻（T2）、术后6 h （T3）、术后24 h （T4）血浆MTL、 GAS 水平，抽取患者空腹静脉血4 ml，离心后采用ELISA 法（华东电子DG5033A 酶标仪）测定血浆MTL 和GAS 水平。记录2 组患者手术时间、人工气腹后气腹压力、丙泊酚及瑞芬太尼用量，同时记录术后2 h 内、 2～6 h、 6～12 h、 12～24 h 的PONV 的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者麻醉相关指标比较 2 组患者在手术时间、气腹压力、丙泊酚及瑞芬太尼用量等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组患者麻醉相关指标比较

2.2 2 组患者不同时刻血浆MTL、 GAS 水平的比较与同组T0时刻比较， 2 组T1～T3时刻血浆MTL、 GAS 水平均显著增加（P＜0.05）； T4时刻血浆MTL、 GAS 水平差异均无统计学意义（P ＞0.05）。与对照组比较，研究组T2、 T3时刻血浆MTL、 GAS 水平均显著低于对照组（P＜0.05），其余时刻2 组血浆MTL、 GAS 水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、 3。

2.3 2 组患者不同时点PONV 发生情况的比较研究组术后2 h、 2～6 h 的PONV 发生率显著低于对照组（P＜0.05），其余时间段差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 2 组患者不同时间点血浆MTL 水平的比较（pg／ml，）

注：与同组T0时刻比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 30 270±17 310±281） 338±431） 330±411） 272±15研究组 30 264±18 309±321） 314±341）2） 303±321）2） 269±13

表3 2 组患者不同时间点血浆GAS 水平的比较（pg／ml，）

注：与同组T0时刻比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 30 76±8 87±151） 102±121） 99±141） 77±6研究组 30 74±7 86±121） 91±111）2） 89±131）2） 76±6

表4 2 组患者不同时点PONV 发生情况的比较［n （%）］

3 讨论

CO2气腹、手术牵拉以及围术期麻醉药物的应用均可引起PONV。研究发现CO2气腹可引起术中MTL、 GAS 的释放增加，两者的增加与气腹压力、时间延长有关，而且腹腔镜气腹相对于腹部开放手术MTL、 GAS 水平明显增高［6］。另外有学者认为直肠癌根治术后PONV 的发生与GAS 升高有一定的相关性［7］。本研究也发现CO2气腹后， 2 组患者的血浆MTL、 GAS 水平较术前释放增加，尤其气腹30 min 后及术后6 h 内增加明显。由于胃肠激素是PONV 生理机能中重要的神经介质，提示血浆MTL、 GAS 水平的增高可能是CO2气腹导致腹腔镜PONV 高发生率的原因之一。 CO2气腹导致MTL、 GAS 释放增加的原因可能为CO2气腹及急性的腹内压升高，激活胃肠道机械感受器，导致胃肠激素MTL、 GAS 的释放，或者CO2气腹引起的轻度酸中毒以及高碳酸血症，激活胃肠道化学感受器。

MTL 主要作用是在消化间期或禁食期调控胃肠移行性运动综合波，促进胃排空，超生理剂量的MTL 则可引起肠道时相性收缩和运动增强，引发胃肠道平滑肌痉挛，导致PONV 的发生［8］；GAS 刺激胃酸不断分泌， GAS 的分泌异常诱发胃电节律失常，易引发恶心呕吐等胃肠道不适的发生［9］，因此调节血浆MTL、 GAS 水平可能是防治PONV 的一种有效措施。本研究发现全麻气腹后妇科腹腔镜术后2 组患者血浆MTL、 GAS 水平显著增高，但针刺内关穴组血浆MTL、 GAS 水平在术后早期6 h 内低于对照组，又始终高于术前正常水平，提示针刺内关穴可以抑制MTL、 GAS 过度释放，通过调节胃肠激素的分泌，来降低妇科腹腔镜手术PONV 发生。

回顾性文献发现，针刺内关穴在治疗PONV中耐受良好，有效减少恶心呕吐的风险，并减少补救的止吐药需要［10］。内关穴可以调节内分泌系统以及消化系统，可以刺激机体免疫系统，还可直接作用于延髓化学呕吐中枢，抑制PONV 的发生。多项研究报道针刺内关穴可以用于甲状腺等手术，可以降低PONV 的发生率［11-13］。本研究术前采用针刺双侧内关穴，相对于对照组能够明显降低术后早期6 h 内妇科腹腔镜手术PONV 发生率。这与Carr 等［14］研究证实刺激内关穴可降低腹腔镜胆囊手术患者PONV，其作用与预防性给予3 mg 格拉司琼相似。另外有研究认为与胃复安相比，针刺穴位预防腹腔镜PONV 方面效果更好，针刺穴位是妇科腹腔镜减少PONV 的有效方法［15］。有研究认为针刺双侧内关穴激活去甲肾上腺素能纤维，影响5-羟色胺和内源性阿片类物质传递，促进内分泌系统内源性吗啡样物质的释放和抑制延髓的呕吐中枢，减少PONV 发生［16］。

综上所述，术前针刺双侧内关穴可减少妇科腹腔镜手术患者术后早期PONV 的发生，无明显不良反应，并且可能与抑制MTL、 GAS 过度释放有关。内关穴易于定位和暴露，取穴简单方便，不受时间限制，疗效肯定，且安全无不良反应。本研究不足之处在于样本量比较少，针刺的时机、方式需要进一步探讨。