老年骨质疏松性压缩性骨折单侧入路与双侧入路经皮椎体成形术临床对比研究

王浩

郑州市骨科医院脊柱科 郑州 450000

胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)好发于中老年人群，也是骨质疏松症常见的并发症之一，可导致椎体压缩变形和脊柱曲度及高度改变，而引起急、慢性中重度腰背部疼痛及相应的神经症状，严重影响患者的生活质量[1]。与传统的非手术治疗方法比较，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)因具有可迅速缓解疼痛、促进患者早期恢复活动，以及有利于避免长期卧床导致的并发症等优势，目前已成为治疗OVCF常用的微创术式之一[2-3]。但目前临床对于经单侧入路和双侧入路实施PVP术仍存在一定争议。基于此，我们开展此项小样本前瞻性研究，以初步探讨单侧入路与双侧入路PVP术治疗老年胸腰椎OVCF患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究医院医学伦理委员会审核批准，纳入2018-01—2019-02于我院行PVP术治疗的78例老年胸腰椎OVCF患者。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)术前依据病史、临床症状和体征，以及X线、CT、MRI检查结果明确诊断[4]。(3)新鲜性骨折，双侧椎弓根及椎体后壁基本完整。(4)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重呼吸、循环、血液或自身免疫等系统疾病。(2)病理性骨折。(3)合并脊柱结核、肿瘤、感染或先天畸形者。(4)认知功能障碍，或临床及随访资料不全者。根据PVP术的不同入路方式分为单侧入路组与双侧入路组。

1.2方法[5]患者取俯卧位，C型臂X线机定位伤椎椎体并于体表做标记。1%利多卡因局部麻醉，常规消毒、铺巾。单侧入路组：C型臂X线机透视下经伤椎椎弓根外上方进针，钻入套管针，逐步通过椎弓根到达伤椎椎体前3/4位置，正位透视至椎体中线即可。拔出针芯，将调制好的骨水泥缓慢注入伤椎椎体内，C型臂X线机透视观察骨水泥到达伤椎椎体后壁并提示充填完好后，停止注射。待骨水泥凝固后拔出穿刺针，结束手术。双侧入路组：C型臂X线机透视下经伤椎椎弓根双侧穿刺，建立工作通道。分别从双侧推注骨水泥，边推注边透视观察，待水泥完全固化后拔出通道，结束手术。2组患者术后均常规行抗生素和抗骨质疏松治疗，根据恢复情况适时开展腰背肌功能锻炼。

1.3观察指标(1)术中情况：手术时间和术中透视次数、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率。(2)术前及术后1个月和12个月时伤椎椎体改善效果：后凸Cobb角、前缘高度。采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度：分值范围0～10分，0分为无痛，10分为剧痛。分值越高，表示疼痛越严重[6]。采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[7]评估患者功能障碍：共10个问题，采用0～5分6级计分法，功能障碍(%)=实际得分/50×100%。功能障碍比率越高，表示功能障碍越严重。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者78例，其中单侧入路组40例、双侧入路组38例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术中情况单侧入路组的手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量，以及骨水泥渗漏率均少(低)于双侧入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术中指标比较

2.3伤椎后凸Cobb角等指标2组患者术前的伤椎Cobb角和前缘高度、ODI指数、VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1个月、3个月的上述指标均较术前逐渐改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者椎体后凸Cobb角等指标

3 讨论

老年OVCF患者的身体各项机能减退，对手术的耐受力差，传统卧床休息和对症处理等非手术治疗虽然在一定程度上可缓解患者的疼痛程度，但需长时间卧床，不仅加重了骨质丢失，还可引起肺炎、压疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症，从而增加致残率和至病死率[8-9]。PVP是通过在C型臂X线机透视下将骨水泥注入到伤椎椎体内的方法治疗OVCF，可有效恢复椎体的力学强度和稳定性，同时骨水泥聚合反应产生的热能降低椎体内部及周围末梢神经对疼痛的敏感性，减轻骨折周围组织的炎性反应，故止痛效果更为理想。但临床在选择单侧入路或双侧入路实施PVP尚存在争议。基于此，我们开展了本项小样本前瞻性研究，初步探讨了经单侧入路与双侧入路实施PVP的临床效果。结果显示，单侧入路组的手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量，以及骨水泥渗漏率均少(低)于双侧入路组，差异均有统计学意义。2组患者术后1个月、3个月的伤椎Cobb角和前缘高度、ODI指数、VAS评分均较术前逐渐改善，差异均有统计学意义；但2组间的差异无统计学意义。提示两种手术入路均有良好的治疗效果，但单侧入路PVP能够减少术中骨水泥注入量和医源性放射线损伤等，手术安全性更好，与马航展等研究结果相似[10]。分析其原因在于：(1)虽然双侧入路能保证骨水泥在伤椎椎体内对称分布，从而更好地稳定椎体，但操作相对复杂、手术用时较长，对患者的创伤相对较大；同时术中需要对穿刺针位置和椎体内骨水泥弥散情况反复进行C型臂X线机透视，不但增加了骨水泥的注入量和骨水泥渗漏率，而且增加了医源性放射线损伤的风险。(2)单侧入路手术操作相对简单，术中只行单侧椎弓根注射，手术用时较短，创伤相对较小；而且可使骨水泥在整个椎体内扩散分布，基本能达到与双侧入路同样的效果，而较好地恢复伤椎椎体的力学性能和椎体高度，矫正后凸畸形，促进功能恢复。由于术中透视次数和骨水泥注入量均较少，故降低了医护人员、患者的医源性放射线损伤及骨水泥渗漏等风险。

在实施PVP的治疗中，为使单侧穿刺注入骨水泥在伤椎椎体两侧均匀弥散，穿刺点通常偏外，穿刺角度偏大。因此，穿刺靶点应尽量超过椎体中线，注入骨水泥的过程中需增大推力使骨水泥沿骨小梁间隙弥散于整个椎体。但随着穿刺角度增大，神经根损伤的风险也增高，因此术前应准确确定责任伤椎，并根据责任伤椎的椎弓根特点仔细规划穿刺路径，选择最合适的手术入路，以规避手术风险，使疗效最大化。同时还应掌握好注入骨水泥的黏度，以便其在椎体内良好弥散，提高手术效果[11]。

综上所述，单侧入路与双侧入路PVP治疗老年胸腰椎OVCF患者，在改善伤椎后凸Cobb角和前缘高度、VAS评分、ODI指数方面的差异均无统计学意义。但单侧入路PVP能减少手术用时、术中医源性放射线损伤、骨水泥注入量，以及骨水泥渗漏率，安全性更好。但有待进一步进行更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。