有限切开经皮克氏针固定治疗难复性儿童肱骨近端SalterⅡ型骨骺骨折

周捍东

河南平煤神马医疗集团总医院骨科三区 平顶山 467000

儿童肱骨近端骨折临床少见，占儿童骨折的0.45%～2%[1]。儿童肱骨近端骨折易累及肱骨近端骺板，对于Neer-HorwitzⅢ型及Ⅳ型的肱骨近端Salter Ⅱ型骨骺骨折，因骨折移位明显，常伴有骨折端软组织嵌入，闭合整复容易失败，反复手法复位还可能加重骨骺损伤。我科自2012-09—2017-08采用有限切开经皮克氏针固定手术治疗36例大龄儿童难复性SalterⅡ型骨骺骨折，疗效满意。现通过回顾性研究报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：(1)初次新鲜闭合性骨折，病程<1周。(2)X线及CT检查结果诊断为肱骨近端SalterⅡ型骨骺骨折且骨骺未闭合。(3)Neer-HorwitzⅢ型及Ⅳ型骨折，骨折成角>40°。(4)2次手法闭合整复失败。(5)受伤前患肢活动正常。(6)患儿依从性好，可配合随访。排除标准：(1)SalterⅠ型骨折。(2)Neer-Horwitz Ⅰ型及Ⅱ型骨折。(3)外院行手术治疗者。(4)精神异常者。(5)开放性骨折，合并血管、神经损伤，以及其他脏器多发伤。按上述标准共纳入36例患儿，男27例，女9例；年龄8～14岁。左侧11例，右侧25例。按骨折移位程度Neer-Horwitz分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型14例。外展型骨折21例，内收型骨折15例。受伤原因：摔伤30例，交通事故伤4例，高处坠落伤2例。本研究已获院伦理委员会审批，患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法全麻，患儿仰卧于可透视手术床上，患肩垫高，铅制防护服保护患儿腺体。术野常规消毒、铺巾。扪清患肩喙突作为定位标志，于喙突外下方约2.0 cm，以骨折为中心，取长2.0～3.0 cm纵切口。经三角肌间隙入路，钝性分离肌肉间隙，注意保护头静脉，显露骨折端。助手纵向牵引下，以血管钳清理骨折端嵌入的肌腱、骨膜等软组织，复位骨折。避免盲探撬拨骺板及骨骺复位，禁止剥离骺板与骨骺周围骨膜及邻近关节囊。透视显示复位满意后，助手协助维持临时复位，用3～4枚2.0 mm非螺纹克氏针经皮自前外侧及前内侧远骨折线下约3.0 cm钻入肱骨头下方固定骨折。C型臂X线机调整多个角度了解骨折复位及内固定物长度与位置满意后，针尾剪短折弯置于皮外。冲洗创面，逐层关闭切口。针尾处用酒精纱布环绕保护。患肢“O”型超肩轻质石膏托固定。

1.3术后处理术后行患侧手指及腕关节主动活动，4周后拆除石膏，改用肩部软性吊带固定。监督指导患儿弯腰做肩关节钟摆样活动，6周后去除吊带。复查X线片确定骨折端有连续性骨痂形成，逐渐增加外展、内收及旋转活动，协助患儿做患肢上举及后伸运动。术后6～8周复查X线片显示骨折达到临床愈合标准后拔出克氏针，继续加强肩关节全范围主动锻炼。

1.4观察指标及评价标准(1)手术时间、术中出血量及住院时间。(2)X线影像学检查观察骨折愈合情况。(3)术后3个月、6个月进行随访，复查X线，统计骨折愈合时间及并发症情况。(4)术后6个月采用Constant-Murley评分标准评价肩关节功能，总分100分。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差<70分。优良率=(优+良)例数/总例数 × 100%。

2 结果

本组手术时间(45.63±5.94)min,术中出血量(43.60±11.08)mL，住院时间(8.96±1.69)d，骨折愈合时间(7.67±0.75)周，术后6～8周拔除克氏针。全部患儿均获6～24个月随访，其间未发生断针、深部感染、神经血管损伤等并发症。3例出现针道感染，3例术后4周出现退针。X线等影像学结果显示，术后4周患儿骨折端可见连续性骨痂形成，末次随访全部骨折均愈合，未发生畸形愈合及骺板早闭、患肢生长畸形等。术后6个月时肩关节功能：优29例、良5例，优良率为94.44%。

3 讨论

国外研究[2]发现，11岁以上大龄儿童肱骨近端骨折大多为Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折，而肱骨纵向生长80%发生在近端。该部位重塑潜力很强，肱骨近端骺板生长持续至青春期。该部位骨折重塑的能力取决于年龄，年龄小塑形能力强，年龄大则骨折重塑潜能减弱[3]。多数学者认为Neer-Horwitz Ⅰ型及Ⅱ型者不需手术干预，保守治疗即可获得理想效果。Lefevre[4]等研究认为，大龄儿童肱骨近端骨折闭合复位后未恢复至Neer-Horwitz Ⅰ型者，推荐良好复位后克氏针内固定。

儿童因肱骨近端骨骺未闭合，解剖结构明显异于成人，肱骨近端骨骺骨折复位手术治疗除至少满足接近Neer-Horwitz Ⅰ型者外，还需优先考虑内固定物。国内研究[5]介绍了弹性髓内针固定技术符合生物学固定原则，需要针尖穿过骺板与骨骺才能获得稳定可靠的固定；而难复性骨折弹性髓内针复位操作难度大，反复进出骨骺与骺板结合区，势必加重骺板损伤程度，易导致骨桥形成。国内文献[6-7]报告，采用经皮克氏针治疗严重移位的大龄儿童肱骨近端骨折疗效确切，术后随访肩关节活动接近伤前活动范围。

本研究结果显示，全部病例骨折均顺利愈合，表明有限切开复位可直接清理阻挡骨折闭合复位的软组织嵌入物，且不剥离骨折断端周围软组织，保护骨折端的血运，并获得良好复位，为骨折愈合提供适宜的生物力学环境，利于骨折愈合。经皮克氏针固定可避免肌腱与内固定物之间形成粘连；骨折愈合后取针方便，避免二次住院手术。但有针道感染风险，本组3例出现针道感染，定期消毒处理针道口，保持针尾清洁、干燥，拔针后顺利愈合。克氏针置入时应注意进针方向及深度，避免损伤腋神经及腋窝血管等重要组织。

本组患儿肩关节全范围功能锻炼时间相对较晚，因克氏针固定属于非坚强内固定，过早大幅度活动影响骨折稳定性，易出现退针风险。本组3例患儿出现退针，可能与骨折端微动、术中重复穿针、针道扩大有关。虽肩关节功能锻炼延迟，术后6个月Constant-Murley评分仍较满意，说明即使肩关节功能锻炼延迟，肩关节功能仍可恢复满意，提示与儿童肩关节囊组织发育薄弱、松弛有关。

综上所述，有限切开经皮克氏针固定手术治疗难复性儿童肱骨近端SalterⅡ型骨骺骨折，具有安全、固定牢固、操作简单等优点，术后肩关节活动恢复好，是治疗儿童难复性肱骨近端骨骺骨折可靠的选择。