下消化道食源性异物14例诊治分析

姚宗浠 刘玉林 屠俊浩

江苏苏州市吴中人民医院普外科 苏州 215128

下消化道食源性异物患者在吞入异物的初期多无临床表现，因起病隐匿、无法明确异物性质，或遗忘误食史，易导致误诊而引发严重并发症。基于此，本研究回顾性分析2017-01—2020-12我院普外科诊治的14例食源性下消化道异物患者的临床资料，以探讨下消化道食源性异物的诊断和治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料14例食源性下消化道异物患者中，男6例，女8例；年龄(57.6±13.8)岁(范围：28～82岁)。误食枣核6例(42.86%)，鱼骨5例(35.72%)，鸡骨1例(7.14%)，甲鱼骨1例(7.14%)，鱼钩1例(7.14%)。异物所处下消化道部位：空肠下段1例(7.14%)，回肠5例(35.72%)，盲肠3例(21.42%)，肛管5例(35.72%)。异物致下消化道穿孔6例(42.86%)，下消化道黏膜局限性损伤8例(57.15%)。1例患者有明确误食异物史，其余13例患者均否认或遗忘误食异物史。6例下消化道穿孔患者出现以腹痛为主要症状的急腹症表现，5例患者出现肛门口异物感，1例患者表现为排便次数增多，2例患者无临床症状，仅在行肠镜检查时发现异物。6例患者经CT检查明确诊断，2例患者经肛门镜检查确诊，3例患者行结肠镜检查发现异物，3例患者经直肠指检触及异物。

1.2治疗方法6例出现急腹症的患者均行手术治疗，其中2例行腹腔镜下小肠异物取出术+腹腔引流术、4例行开腹小肠异物取出+腹腔引流术；3例行结肠镜检查的患者由肠镜取出异物；2例经肛门镜取出异物；3例门诊患者在门诊取胸膝位，使用血管钳在直视下取出异物。

2 结果

14例患者经治疗后，11例患者恢复良好。3例患者出现术后并发症，其中1例开腹手术患者术后1个月发生切口疝，考虑患者术后早期剧烈运动所致，行腹腔镜切口疝无张力修补术后痊愈。1例腹腔镜手术患者术后出现粘连性肠梗阻，经非手术治疗后缓解。1例经肛门镜治疗的患者，由于枣核刺入直肠黏膜，入院时即合并肛管周围组织感染，异物取出后并发肛周脓肿，经切开引流后痊愈。所有患者经半年随访，均恢复良好。

3 讨论

食源性异物约占所有消化道异物的75%以上，其中以鱼刺最多见，约占90%[1]，另有枣核、动物性骨块等。大部分患者在食源性异物吞入后即产生临床症状而就诊，故异物多留滞在咽部或食管内，可经喉镜或胃镜顺利取出[2-3]。而进入下消化道的食源性异物则需通过口腔、咽部、食管狭窄段、贲门、胃、幽门、十二指肠等，故能进入下消化道的异物相对较少[4]，且往往是体积较小表面较为光滑的异物，或异物外部包裹有大量食物，因此对咽部无明显刺激，患者亦无明显异物感、哽噎停滞感，以及幽门梗阻的症状。

下消化道由下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛管构成。由于回盲瓣的阻挡作用，进入下消化道的异物最容易停留在靠近回盲部的末段回肠内[5]。一旦异物长时间滞留在该处的肠腔内，尤其是滞留在回盲瓣近端的末段回肠内，不但可引发肠梗阻，而且可导致肠黏膜压迫性损伤，甚至发生肠穿孔而引起化脓性腹膜炎，严重危及患者的生命安全。本研究中，6例发生肠穿孔化脓性腹膜炎的患者，5例异物均位于回盲部附近的末段回肠。

一旦异物通过回盲部，由于结肠肠腔较大，除非尖锐异物刺入结肠肠壁，大部分将顺利通过整个结肠、直肠、肛管排出体外。但由于直肠肛管环有剧烈的收缩功能，在异物随粪便排出的过程中，尖锐部分可刺入肛管黏膜，滞留在肛管内。因此，此处的食源性异物亦是造成肛管损伤的一个常见原因[6]。本研究中有5例患者存在肛管异物，均已刺入肛管黏膜，其中1例肛管周围感染，导致异物取出后并发肛周脓肿形成。

由于下消化道食源性异物起病隐匿，患者又多不能明确告知误食史，故对临床诊断造成了一定的困扰，极易发生误诊。尤其对于异物导致肠穿孔并化脓性腹膜炎的患者，其主要临床表现为剧烈腹痛，常伴有恶心、呕吐，严重者可出现发热、寒战，以及腹膜炎体征，极易误诊为急性阑尾炎或上消化道穿孔。虽然实验室检查提示C反应蛋白、白细胞及中性粒细胞升高，但立位腹平片对于下消化道穿孔气腹的诊断阳性率不高，对非金属异物显影不佳；而尖锐异物所致的穿孔面积较小，肠蠕动过程中异物易堵塞穿孔部位，导致气腹征象不明显，故常发生漏诊[7-8]。多层螺旋计算机断层扫描(MSCT)检查可清晰显示异物的滞留部位、形态及其与周围组织的关系，若应用高分辨CT薄层扫描技术及三维图像后处理技术，对异物的定位更加准确[9]。本研究中，6例发生急性腹膜炎的患者，均通过CT明确诊断并得到了及时救治。直肠指检及肛门镜检查对于肛管异物的诊治具有指导性意义，本研究中5例肛管异物患者，经直肠指检确诊3例，经肛门镜检查确诊2例。纤维结肠镜检查可发现无临床症状的隐匿性食源性下消化道异物。本研究3例盲肠异物患者中，2例患者无明显症状，1例仅表现为排便次数增多，均在健康体检中常规肠镜检查时发现异物并同时取出。

对于下消化道食源性异物的治疗，需要对患者的症状、体征，以及CT检查提示的异物部位、大小、性状和潜在的损伤可能，进行综合评估。对异物表面光滑，较小，估计能顺利通过小肠、结肠及直肠排出体外者，可口服石蜡油、麻油等润肠通便，促进异物排出[10]。对异物较大而尖锐的异物，经反复检查发现异物始终停留于某处肠管中，或引起肠腔梗阻，或存在肠管损伤的可能性较大，尽管尚未引起穿孔及化脓性腹膜炎，亦需要及时进行治疗，以避免引起严重后果。对小肠内的异物，可选择腹腔镜手术治疗[11]，若异物较小、圆钝、易推动者，可将其推入结肠内促其排出。对于嵌顿于小肠肠管内导致肠壁水肿的异物，需在经梗阻远端10 cm内肠壁上的小口取出[12]。在结直肠内的异物，可通过结肠镜或者肛门镜取出。

对于食源性异物导致肠穿孔并化脓性腹膜炎的患者，应尽早实施手术，取出异物、修补破损肠管、清洗腹腔、祛除炎性物质，以及放置腹腔引流。可依据患者的病情选择腹腔镜手术或传统开腹手术。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜因具有创伤小、对腹腔干扰轻、可对腹腔进行全面探查和清洗、患者术后恢复快等优势，已成为首选的术式[13]。可从穿孔处纵行切开肠壁取出异物，一期横行缝合切口。本研究中6例出现化脓性腹膜炎的患者，2例行腹腔镜下小肠异物取出术+小肠穿孔补术+腹腔引流术，4例为开腹小肠异物取出+小肠穿孔修补术+腹腔引流术。术中对腹腔的全方位冲洗也至关重要，肠内容物及炎症物质进入腹腔，易引起术后粘连性肠梗阻。本研究中有1例腹腔污染严重的患者，术后发生了粘连性肠梗阻。开腹手术的切口易遭受污染而感染发生率较高，术中使用切口保护套可有效预防[14]。本研究4例开腹手术中应用切口保护套保护切口，均未发生切口感染。但1例患者术后1个月出现腹壁切口疝，考虑与患者术后早期进行剧烈运动有关。

综上所述，下消化道食源性异物患者在吞入异物的初期多无临床表现，因起病隐匿、无法明确异物性质，或遗忘误食史，易导致误诊而引发严重并发症。故需充分认识食源性下消化道异物患者的临床表现及危害性，积累诊治经验，及时进行有关检查，并根据异物的类型、位置，个体化选择治疗方法。