足背并联皮瓣修复术在手指掌背侧皮肤联合缺损患者中的应用研究

王湘伟 谢广中 陈文雄 袁凯平

广东东莞市厚街医院骨三科 东莞 523000

手指掌背侧皮肤联合缺损多因挤压伤、机器伤所致，常合并骨、肌腱、神经、血管外露，在手外科中较为常见。皮瓣修复术是修复手部缺损的有效手段，以皮瓣覆盖创面，尽可能恢复受损区域的感觉功能和外形[1-2]。腹部皮瓣、邻指皮瓣等是修复手部缺损的重要方式，虽有一定疗效，但存在损伤大，术后易出现瘢痕等不足[3]。因足背皮瓣类似于手部皮肤软组织质地特性，逐渐被应用于手部缺损治疗。选择本院收治的39例手指掌背侧皮肤联合缺损患者作为研究对象，予以足背并联皮瓣修复术治疗，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-11我院骨三科行足背并联皮瓣修复术的39例手指掌背侧皮肤联合缺损患者的临床资料。均符合《新编整形外科手术学》[4]中指掌背侧皮肤联合缺损相关诊断标准，无手术、麻醉禁忌证；所取皮瓣处血运良好，指固有神经、固有动脉无损害。排除合并肌腱损伤、自身免疫性疾病、长期使用类固醇类药物、凝血功能障碍、重要脏器功能障碍，以及严重心脑血管疾病的患者。男22例，女17例；年龄20～41岁，平均28.45岁。致伤原因：撞击伤17例，刺伤6例，火器伤3例，挤压伤13例。损伤部位：近节掌侧联合中节背侧8例，中节掌侧联合近节背侧6例，中节掌侧联合中节背侧10例，手指近节掌侧联合近节背侧15例。患者均签署知情同意书。

1.2方法臂丛神经阻滞麻醉联合连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。先清创患指，然后治疗皮肤软组织缺损以外的原发伤。对合并骨缺损、指伸肌腱损伤、指屈肌腱损伤者，分别予以游离髂骨块植骨内固定术、肌腱修复或实施足伸肌腱移植修复、取掌长肌腱移植或实施肌腱修复。参考术前超声检查显示的足背动脉走行，按照创面形状、大小、部位等，设计足背动脉并联皮瓣。切取足背内侧皮瓣，皮瓣的皮肤穿支血管明确后，自腱周组织的浅层逆行将皮瓣剥离。然后切取足背外侧皮瓣。明确外侧穿支皮瓣血管后，将皮瓣分离。根据患指动脉血管蒂的部位、长度确定皮瓣血管蒂对应切取长度。皮瓣完全游离后，将其移植至受区创面，与创面简单固定。经皮下隧道将皮瓣血管蒂转移至创面周围的受区血管蒂。选择受区血管蒂时，确定患指双侧指固有动脉均通畅后，血管蒂可选择一侧的指固有动脉；即使其受损，在条件允许下仍可选择其血管蒂；双侧血管蒂均无法作为受区血管蒂时，可选择指总动脉作为血管蒂。创面背侧周围的浅静脉以皮瓣大隐静脉吻合并将皮瓣携带的足背神经、创面周围的皮神经缝合，以重建皮瓣感觉[5]。

2 结果

39例植皮、皮瓣均成活，创面均甲级愈合，切口一期愈合。随访(12.5±7.6)个月(范围：5～22个月)，皮瓣质地优良，无显著色素沉着。患指外形及供足外形患指外形恢复理想，未发生溃疡，亦未见皮肤破溃和明显瘢痕挛缩，以及感觉异常等并发症，行走功能恢复正常。

典型病例：男，20岁，右手因被机械压伤入院，受伤至入院时间3.5 h。主要表现为出血、疼痛、活动受限。入院检查：右食指掌指关节处畸形，掌侧创面2.0 cm×2.5 cm，存在贯通创口；背侧创面2.4 cm×3.0 cm，肌腱、骨质外露。创面边缘软组织、皮肤挫伤，创面污染程度严重且发生出血。食指掌指关节及周围组织呈游离状，肌腱、骨质外露，色泽苍白，无点压回血，皮肤、软组织严重挫伤，存在严重污染。急诊行神经血管探查后予以清创缝合和骨折内固定手术并将肌腱、神经缝合，留置VSD引流。术后1周创缘界限清晰，实施皮瓣修复术：清创满意后，右手食指掌侧创面3.0 cm×3.5 cm，背侧创面3.5 cm×4.0 cm，切取皮瓣约为5.0 cm×4.5 cm，4.5 cm×4.0 cm。采用游离足背皮瓣将创面修复，取大腿中厚皮片植皮修复足背供区。术后创面Ⅰ期愈合，皮片、皮瓣全部成活。随访2个月，供区植皮未发生瘢痕挛缩，足部行走功能基本恢复正常，患指功能、外形恢复理想。

3 讨论

因手指掌背侧皮肤联合缺损具有创面多、损伤范围大等特点，故修复难度较大[6]。皮瓣修复是治疗手部缺损的重要手段，修复的基本原则为重建良好的外形，患手重要功能部位的感觉等能够得到快速恢复，而理想的皮瓣是手术获得成功的重要保证之一[7-8]。对于手指掌背侧皮肤联合缺损者实施皮瓣修复时，需满足以下条件：(1)尽可能满足手功能需要。对手虎口部、手掌部等重要部位植皮期间易出现瘢痕挛缩或不耐磨等现象，影响手各项功能的良好恢复，因此，应尽可能使用皮瓣修复。(2)对供区损伤小。(3)风险小。(4)完全能够满足创面覆盖的需求。目前临床修复手术的手段较多，均有一定的优缺点。如带蒂下腹部双叶皮瓣修复具有皮瓣质地优良、对供区损伤小等优点，但需多次手术，住院时间明显延长，会增加患者痛苦[9]。足背三叶或多叶皮瓣修复皮瓣，旋转方便且设计思路灵活、疗效满意，但操作复杂，存在较高的风险[10]。多块游离微型穿支皮瓣(以骨间背动脉为轴)修复疗效满意、副损伤小，但术后前臂供区易遗留线性瘢痕。

本研究39例患者切口均获甲级愈合，创面亦均Ⅰ期愈合。皮瓣质地优良，无显著色素沉着，患指外形和供足外形恢复效果理想，未发生溃疡、瘢痕挛缩、皮肤破溃，以及感觉异常等并发症，行走功能正常。提示对手指掌背侧皮肤联合缺损者采用足背并联皮瓣修复疗效确切。其主要优点有：(1)可一次性完成手术，节省手术时间，避免患者承受不必要的痛苦；且治疗周期相对较短，能够节省患者的部分治疗费用。(2)皮瓣血管口径粗、血供充分、易于吻合，利于提高手术成功率[11]。(3)皮瓣设计灵活，能够按照创面形状、大小设计并联皮瓣，可一次性修复手指复合伤。(4)皮瓣色泽美观、皮下脂肪不多、质地佳，与正常手部皮肤相似度高，修复后外观未呈现臃肿等现象，能够达到“以形补形”的干预目标[12]。

但足背并联皮瓣修复也存在一定的缺点，如各分支血管口径及走行尚不能排除变异。但血管的皮支走行、分布存在特定的规律性，总体较为恒定，解剖相对容易，在严格掌握相关适应证的前提下便能获得确切疗效。临床使用足背并联皮瓣修复时需注意以下几点，以提高治疗效果：(1)创面彻底清创，防止术后感染。(2)设计皮瓣时防止肌腱外露；切取皮瓣时如出现肌腱外露现象，应以周围软组织将其覆盖，保障供区创面无出血点，确保植皮成活。(3)切取皮瓣时须注意加强对各分支血管及其皮支等组织的有效保护措施，术中避免对血管强行牵拉，防止皮瓣浅层组织所在的深层组织及血管蒂出现移位而影响皮瓣血供。(3)受区血管处理时，防止张力不均、隧道骑跨、扭曲等，应确保皮下隧道存在足够的宽松度。本研究仍存在，纳入样本量偏小且未与他人研究结果相对比等一定不足之处，后期仍需加大样本量进一步深入研究。