腹腔镜胆囊切除术后钛夹移位嵌入胆总管形成结石1例报告并文献复习

甘肃中医药大学 张旭彤

甘肃省中医院脾胃病一科 李生财

患者女，69岁，2004年因胆囊结石在当地医院行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，术后恢复良好。2019年11月18日因“间断右上腹部疼痛1年，加重2周”入院。入院时一般情况良好，无巩膜、皮肤黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹平软，无反跳痛、肌紧张，右上腹剑突下压痛阳性，入院生化检查示：ALT：106 U/L，AST：25 U/L，γ-GT：199 U/L，ALP：145 U/L，TBIL：18.53 μmol/L，DBIL：6.11 μmol/L，IBIL：12.42 μmol/L。腹部彩超提示胆囊切除术后。上腹部MRI+MRCP示：(1)胆总管下端结石伴以上肝外胆管轻度扩张(胆总管下端见长约4 mm的结石状长T1短T2信号影)；(2)胆囊未见明显显示。术前诊断为LC术后胆总管结石，予以对症治疗，于2019年11月21日在静吸复合全麻下行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，术中X线及造影见：胆总管轻度扩张，直径约1 cm，其内可见2枚充盈缺损，呈类圆形，最大约0.6 cm×0.4 cm，缺损影内可见金属影钛夹样核心(图1)。行内镜乳头括约肌切开取石术，循导丝用取石气囊取出结石两枚(图2、图3)，取石后造影，充盈缺损消失，鼻胆管减压引流。手术时间55 min，术中患者生命体征平稳，术后无发热，未并发胰腺炎，术后第3天复查肝功能、血淀粉酶基本恢复正常，拔除引流管。术后第7天出院，1个月后随访无异常，恢复正常生活。

图1 ERCP术中X线片 图2 ERCP取石 图3 ERCP术后钛夹结石标本

讨 论 胆囊结石是消化系统常见疾病，发病原因与多种因素有关，其典型表现为上腹部隐痛，少数可出现阵发性胆绞痛，引起急慢性胆囊炎、胰腺炎[1]。对于符合手术指征的患者，临床多采用LC。LC是广泛应用于胆囊结石的微创手术，相较传统开腹取石术，具有创伤小、康复快等优势，但也存在一系列并发症，如胆道血管损伤、术后腹腔内出血、皮下气肿、切口疝等[2]，此外LC术后常在胆总管附近留置钛夹1～3枚，钛夹永久保留在体内，可能产生机体排异反应及其他不良后果。

自LC应用于临床以来，用钛夹结扎胆囊管成为常规操作[3]，与钛夹使用相关的一个罕见风险是手术夹可能移位，进入胆总管形成结石。1992年首次报道了LC术后钛夹移位进入胆总管形成结石的病例[4]，国内于1997年报道了类似病例[5]。钛夹进入胆总管形成结石的报道相对罕见，检索国内外相关文献见40余例，患者40～80岁[6-7]，女性较多，其中国内仅有8例报道。回顾以往案例报道中病例的临床特征，大多数受影响的患者临床症状与原发性胆总管结石的症状相似，表现为腹痛、黄疸、发热、恶心呕吐、急性胰腺炎等，相关影像学检查是区别钛夹移位相关性胆总管结石与原发性胆总管结石的主要手段。此例患者LC术后16年钛夹移位形成胆管结石，以往类似的病例报道中较少见到近16年的远期并发症。多种原因致使留置在腹腔内钛夹发生移位，游离在胆道内，随时间推移，钛夹作为结石核心使胆固醇等析出物不断聚集包裹，最终形成胆总管结石。

钛夹移位形成胆总管结石的确切发生机制尚不清楚，许多复杂因素可能同时存在。复习近年较典型的文献，分析常见原因为：(1)手术操作：Yoshizumi等[8]报道了1例LC术中不慎切开胆囊管，用3枚钛夹夹闭后1年出现胆管钛夹结石的病例，分析原因可能是胆囊管残端关闭不全，钛夹穿过胆囊管残端进入胆总管下端，使胆汁流动停滞引起胆总管结石。(2)手术创伤及炎症影响：有学者[9-10]认为手术创伤造成的周围组织炎症侵蚀可能与钛夹移位存在相关性，手术创伤、施夹导致胆囊管及周围组织受炎症侵蚀，或轻度胆漏致使胆管周围组织炎症水肿包裹钛夹，待炎症消退后纤维组织收缩导致钛夹进入胆管，形成结石。(3)LC术中施夹的位置与数量：Gonzalez等[11]认为，LC操作时打入钛夹的位置距离胆总管较近，钛夹留置过多，均与钛夹移位存在相关性。(4)腹腔内脏器的运动也可能对钛夹产生压力促使其移位，Sharma等[12]回顾研究69例胆囊切除术后钛夹移位的病例，分析发生钛夹移位的原因可能是胆囊切除术后残端保留过短，同时手术夹受到腹腔内周围结构的压力，随胆道活动向胆管残端内移动。Chong等[13]也认为腹腔内器官的运动可能对钛夹施加物理压力，一旦使之进入胆道内，钛夹就会随时间推移在周围聚集胆泥颗粒及胆固醇结晶形成结石。

综上所述，随着腹腔镜手术的广泛应用，钛夹移位变得越来越常见。相关指南[14]未将手术夹移位列入LC术后并发症中，但笔者查阅大量国内外相关文献发现，关于此类并发症的报道虽然罕见，却也非个例，出现此并发症的时间跨度也很大，从术后几天到十余年[15]。这或许提示我们，LC术后患者出现黄疸、腹痛或胆道梗阻等症状时，无论时间间隔或既往胆道检查如何，均需考虑钛夹移位的情况。此外，临床医生尤其消化外科医生应提高对此类疾病的重视，LC术中注意钛夹移位的危险性，规范外科手术操作，并采取相应的预防措施，减少并发症，制定合理的手术治疗策略。