经胸乳入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术与传统开放手术的对比研究

李思佳，张亚坤，罗倩文，韩青青,3，王 颖,3，郭飞跃,3，张 静

(1.河北省人民医院腺体外科，河北 石家庄，050051；2.华北理工大学研究生学院；3.河北医科大学研究生学院)

甲状腺癌是常见的内分泌恶性肿瘤，近年在全球发病率迅速上升，甲状腺乳头状癌是其最常见的组织学类型[1-3],而甲状腺微小乳头状癌为甲状腺乳头状癌的主要类型。据报道，甲状腺微小乳头状癌在甲状腺癌新发病例中高达50%以上[4-6]。目前，传统开放手术仍是甲状腺微小乳头状癌的主要治疗方法[7]。而随着手术技术的发展及人们对美容需求的不断提高，腔镜甲状腺手术已逐渐被人们接受并应用于包括甲状腺癌在内的甲状腺疾病的治疗[8]。但腔镜甲状腺癌切除术能否达到与传统开放手术一致的效果尚无确切定论。本研究的目的是比较经胸乳入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术与传统开放手术的临床效果、安全性及卫生经济学。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年9月至2020年8月河北省人民医院腺体外科同一手术组收治的44例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料。其中21例经胸乳入路行腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术(腔镜组)，23例行传统开放手术(开放组)。两组患者一般资料见表1。腔镜组年龄小于开放组(P=0.001)。两组性别、病理肿瘤最大径、肿瘤数量、肿瘤侧别、是否合并桥本氏甲状腺炎等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)根据患者意愿自主选择腔镜手术或传统开放手术；(2)经病理学检查证实为甲状腺微小乳头状癌；(3)无颈侧区淋巴结转移；(4)无颈部放疗史、消融治疗史或颈部其他手术史；(5)不伴有其他系统恶性肿瘤或手术禁忌；(6)病历资料完整，依从性好。排除标准：(1)存在颈侧区淋巴结转移；(2)有颈部放疗史、消融治疗史或颈部其他手术史；(3)伴有其他系统恶性肿瘤或手术禁忌；(4)病历资料不完整，依从性差，未完成随访。

1.3 手术方法

1.3.1 腔镜组 患者全身麻醉后取仰卧位，肩部垫高，头微后仰，以充分暴露颈部。术野常规碘伏消毒，铺无菌巾、单。采用胸乳径路，两乳头连线水平中点偏右1横指做长约1 cm的纵行切口作为观察孔；分别于左侧乳晕10～11点位置、右侧乳晕1～2点位置做长约0.5 cm的弧形切口作为操作孔。胸前皮下注入膨胀液(1∶100000肾上腺素生理盐水)，扩张棒分离注水区域皮下疏松组织。观察孔穿刺1 cm Trocar，置入腔镜，充气法暴露手术空间，CO2气腹压力维持在6 mmHg；分别于左、右操作孔穿刺0.5 cm Trocar,分别置入分离钳与超声刀。去除胸前“鼻孔”状结缔组织，分离颈前间隙，见到“天黄地红”的层次，上至甲状软骨，双侧至胸锁乳突肌前缘，用超声刀切开颈白线，将颈前肌群向两侧分离，必要时用丝线自皮肤外悬吊颈前肌群，以充分暴露峡部及双侧甲状腺。自下而上离断甲状腺峡部，向前上方牵拉甲状腺下极，显露甲状腺外侧、背侧；充分显露喉返神经。根据术前超声、穿刺及术中快速冰冻病理结果决定手术方式。单侧、单灶性肿瘤行甲状腺腺叶切除术+同侧中央区淋巴结清扫，双侧、多灶性肿瘤行甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫。手术结束后用可吸收线缝合颈白线，于左或右侧乳晕切口处放置负压引流管并固定。充分挤压排出皮下气体，缝合各切口，手术结束。腔镜组手术操作见图1～图8。

图1 建立皮下隧道 图2 分离颈前间隙

1.3.2 开放组 采用全身麻醉，患者取仰卧位，肩部垫高，头微后仰，以充分暴露颈部。于胸骨上切迹上方约2.0 cm处做长约5 cm弧形切口，依次切开各层组织，充分暴露甲状腺，根据术前超声、穿刺及术中快速冰冻病理结果决定手术方式。具体术式同腔镜组。术后放置负压引流管并固定，缝合皮下及皮肤。

1.4 观察指标 记录两组患者性别、年龄、病理肿瘤最大径、肿瘤数量、肿瘤侧别、是否合并桥本氏甲状腺炎等一般资料及手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、总引流量、拔除引流管时间、术后住院时间、手术费用、总费用、术后并发症发生情况；采用视觉模拟评分法评估患者术后第1天的疼痛程度；采用调查问卷的形式评估患者术后3个月的切口美容满意度。

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后相关指标的比较 腔镜组手术时间、拔除引流管时间均长于开放组，术后总引流量、手术费用及总费用均多于开放组(P<0.05)；两组术中出血量、淋巴结清扫数量、术后第1天疼痛评分、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图3 打开颈白线 图4 悬吊带状肌

图5 处理右侧甲状腺 图6 清扫右中央区淋巴结

图7 缝合颈白线 图8 手术结束

表2 两组患者术中及术后相关指标的比较

续表2

2.2 两组患者术后并发症的比较 腔镜组术后2例发生一过性甲状旁腺功能减退，表现为口周及手足麻木，经补钙后好转；1例发生一过性喉返神经损伤，表现为声音嘶哑，后自行好转；1例发生一过性喉上神经损伤，表现为饮水呛咳，后自行好转；1例发生隧道出血，经局部加压包扎、应用止血药物后好转。开放组术后4例发生一过性甲状旁腺功能减退，表现为口周及手足麻木，经补钙后好转；1例发生一过性喉返神经损伤，表现为声音嘶哑，后自行好转；1例发生切口感染，经积极换药，应用抗生素后好转。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

2.3 两组患者切口美容满意度的比较 术后3个月对患者切口美容满意度进行调查，腔镜组非常满意10例，满意8例，一般2例，不满意1例，无非常不满意，总满意度为85.7%；开放组非常满意3例，满意5例，一般11例，不满意2例，非常不满意2例，总满意度为34.8%；腔镜组切口美容满意度高于开放组(P=0.001)。

3 讨 论

甲状腺微小乳头状癌是指最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌，其在甲状腺乳头状癌患者中所占比例越来越大，传统开放手术对甲状腺微小乳头状癌的治疗起着至关重要的作用[9-10]。但传统开放手术后颈部会遗留疤痕，影响美观。随着腔镜技术的发展、手术技能的积累及人们对术后生活质量(尤其美观)要求的提高，腔镜甲状腺手术逐渐被用于甲状腺疾病(包括甲状腺癌)的治疗。腔镜甲状腺手术有经胸乳入路、经腋窝入路及经口入路等多种术式，每种术式各有优缺点[11-13]。但目前对于腔镜甲状腺癌切除术的安全性及效果仍存有争议。本研究的目的是比较经胸乳入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术与传统开放手术的临床效果、安全性及卫生经济学，以期为甲状腺微小乳头状癌的治疗提供更多选择。

本研究中，腔镜组患者年轻于开放组，这反映了年轻患者对美容有着更为强烈的需求。腔镜手术相对复杂，需注入膨胀液，游离胸前皮下组织以创建腔镜放置通道及手术操作空间，术中也涉及各能量平台的转换使用，因此手术时间较长[14]。随着外科医生经验的增加及外科手术器械的发展，腔镜手术时间也会大大缩短[15-16]。腔镜组因分离胸前皮下组织建立手术操作空间而导致皮下创面较大，因此与开放组相比，术后总引流量要多，拔除引流管时间也相对较长。建立手术操作空间时，手术医师应在保证手术空间足够的前提下，更少地分离皮下组织，减少损伤，促进术后恢复[17]。两组在术中出血量、淋巴结清扫数量、术后第1天疼痛评分等方面差异均无统计学意义，因此可认为经胸乳入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术与传统开放手术的临床效果相似。

研究表明，由于腔镜手术视野大、设备精良、照明作用良好，能更准确地识别喉返神经及甲状旁腺，使得术中对于喉返神经、甲状旁腺的保护更为直观，从而降低了一过性/永久性甲状旁腺功能减退及一过性/永久性喉返神经损伤等并发症的发生[18]。但在Li等的一项Meta分析中腔镜组具有更高的一过性低钙血症发生率，这可能与超声刀的热损伤有关[19]。潘勐等表示，术中使用蓝色的小纱条隔离喉返神经，可防止热损伤，并有效保护喉返神经[20]。本研究中，两组并发症发生率差异无统计学意义，腔镜组安全性并不低于传统开放组。

卫生经济学是评价治疗方案经济价值的有效手段[21]。目前的研究中，关于腔镜手术卫生经济学价值的详细评价尚不多见。本研究主要以术后住院时间、手术费用、总费用来评估腔镜组与开放组的卫生经济学效益。结果发现，腔镜组手术费用、总费用均多于开放组，术后住院时间差异无统计学意义。分析原因主要有以下两方面：(1)腔镜手术中使用的腔镜器械成本高昂，术中超声刀及其他特殊耗材的使用不可避免[22]；(2)腔镜甲状腺手术相对复杂且手术时间长，即便有足够多开放手术经验的甲状腺外科医师也需要经过较长时间的学习、探索才能熟练掌握腔镜甲状腺手术技巧[22-23]，这直接导致腔镜手术费用较传统开放手术高。随着科学与经济的快速发展、对成本的积极控制及腔镜手术培训的普及，笔者认为耗材的价格及手术费用会逐步降低，有望获得更高的效价比。

综上所述，经胸乳入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术尽管在手术时间、花费等方面多于传统开放手术，但在淋巴结清扫数量、安全性等方面两种术式相当，但腔镜手术后美容效果好，因此经胸乳入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术在经济条件允许患者又具有美容需求的情况下,可作为甲状腺微小乳头状癌的首选治疗。