腔镜筋膜下交通支离断术在下肢复杂性溃疡中的应用

甄庆强，刘艳芬，王玉涛，孙 岩

(1.济南市人民医院肝胆血管外科，山东 济南，271100；2.济南市人民医院儿科；3.济南市中医医院周围血管病科；4.山东第一医科大学附属省立医院血管外科)

下肢慢性溃疡(chronic leg ulcer，CLU)是常见的外科疾病，在西方国家其发病率约为1%，在65岁以上人群中发病率为3.6%[1]。CLU带来了巨大的社会经济负担，据统计，CLU所占的支出约为发达国家用于慢性伤口护理医疗总支出的3%[2]。在美国，每年仅因静脉性溃疡导致的经济损失就高达149亿美元[3]。CLU病因多样，下肢静脉性溃疡(venous leg ulcer，VLU)约占CLU的70%，下肢动静脉复杂性溃疡(mixed etiology leg ulcer，MELU)约占CLU的15%，动脉性溃疡约占5%，其他原因导致的溃疡约占CLU的10%[4]。MELU是指合并肢体缺血、静脉功能不全的下肢慢性溃疡，发生率高，但由于病因复杂，国内尚缺乏针对MELU的相关性研究。本研究拟通过对比腔镜筋膜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)与交通静脉腔内激光闭合术治疗MELU的效果，旨在探索治疗MELU的合理方案。

1 资料与方法

1.1 入组标准 纳入标准[5-7]：(1)足靴区活动性下肢慢性溃疡；(2)符合下列条件中的任意一条：①下肢静脉曲张；②深静脉瓣膜功能不全；③陈旧性深静脉血栓形成；(3)0.5<踝肱压力指数(ankle brachial index，ABI)<0.9。排除标准：(1)糖尿病；(2)急性深静脉血栓形成；(3)血管炎等免疫性疾病；(4)严重肝肾功能不全。

1.2 临床资料 本研究为前瞻性随机对照研究。将2014年1月至2018年1月山东第一医科大学附属省立医院、济南市中医医院、济南市人民医院收治的符合上述标准的131例MELU患者采用随机数字表法(数字表由山东第一医科大学附属省立医院生成)随机分为治疗组与对照组，治疗组67例(83条肢体)，对照组64例(89条肢体)。入组患者均签署知情同意书。术前检查包括血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图等，向患者及家属说明治疗方案，交待可能出现的并发症及相关注意事项，获取患者的配合，并履行知情同意签字手续。

1.3 手术方法 治疗组：施行SEPS。麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢轻度屈曲外旋，术前常规消毒、铺无菌巾，于膝关节下方内侧做小切口，游离至深筋膜，穿刺10 mm Trocar，连接气腹针，注入CO2，建立腔镜操作空间；于小腿内侧做小切口，游离至深筋膜下，腔镜直视下穿刺5 mm Trocar，剥离棒游离筋膜下组织，经5 mm Trocar置入电凝钩或双极电凝，寻找并离断交通静脉(图1、图2)。溃疡周围曲张静脉予以分段激光闭合。术毕用纱布覆盖，弹力绷带加压包扎。对照组：施行交通静脉腔内激光闭合术。麻醉、术前准备同治疗组。术中彩超引导，定位交通支，18G穿刺针穿刺交通静脉，置入激光光纤，闭合交通静脉(图3)。溃疡周围曲张静脉予以分段激光闭合。术毕用大纱布覆盖，弹力绷带加压包扎。

图1 SEPS手术示意图 图2 SEPS

图3 彩超引导下穿刺交通静脉 图4 采用Photoshop软件测量患者溃疡面积，以1 cm2面积像素值为参考，按比例计算溃疡面积，测量3次，取平均值

1.4 术后处理及随访 术后6 h鼓励患者下床活动。弹性绷带于术后72 h去除，改穿医用弹力袜，维持压迫8～12周，白天穿着，睡眠时脱下。术后3个月内避免剧烈运动，治疗期间每天步行1 000～2 000米。告知患者术后及出院后注意事项，分别于术后1、6、12、24个月定期通过门诊、电话或网络跟踪了解两组患者病情变化。随访内容：(1)术后并发症(并发症出现时间、原因、处理及变化)：切口愈合不良、切口感染、皮肤感觉障碍、浅静脉炎、深静脉血栓形成、皮下血肿等；(2)评价治疗效果。

1.5 观察指标 统计两组手术时间、术中出血量,术后视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛评分[4]，了解患者疼痛情况。术前及末次随访时采用静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score，VCSS)[5]、ABI、下肢静脉溃疡患者生命质量问卷(venous leg ulcer quality of life questionnaire，VLU-QoL)评估患者静脉功能改善情况、缺血程度及生活质量。手术前后测量溃疡面积(图4)。有关手术不良反应的评估主要包括术后深静脉血栓形成、色素沉着、疼痛、硬结、血栓性浅静脉炎等。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 共131例患者(172条肢体)纳入本研究。两组患者年龄、性别、BMI、病程、高血压病史、冠心病病史、术前VCSS、术前ABI、溃疡面积、VLU-QoL、VAS等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组手术相关指标的比较 对照组手术时间、术中出血量优于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 两组随访情况的比较 两组患者接受治疗后，溃疡面积均较前缩小，VCSS、患者生活质量均得到改善；治疗组在促进溃疡愈合、改善静脉临床严重程度、改善患者生活质量等方面具有优势(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者随访情况的比较

2.4 两组患者术后并发症的比较 两组术后切口愈合不良、皮下血肿、下肢深静脉血栓形成及浅静脉炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

VLU是最常见的腿部溃疡类型。据统计，VLU约可影响1%的人口，在80岁以上的人群中，其发病率约为3%[8]。在VLU患者中，有15%～30%合并动脉缺血性病变[9]，即MELU。由于临床表现与VLU高度相似，MELU的诊断较困难。MELU的诊断与治疗目前尚无指南或专家共识，本研究汇总分析了入组患者的症状体征，总结MELU的临床特点如下：(1)具有典型的VLU临床表现，如发生于足靴区的溃疡，皮肤水肿、色素沉着等病理改变；(2)肢体缺血，ABI<0.9；(3)溃疡疼痛，部分患者溃疡疼痛与间歇性跛行相关，即间歇性跛行症状出现时，溃疡疼痛加剧；(4)溃疡肉芽色泽暗淡。

ABI是目前评估肢体缺血程度较为广泛的指标之一[10]，一般认为ABI小于0.85提示肢体缺血，ABI小于0.6提示肢体严重缺血。研究证实，ABI对动脉缺血性疾病的预测敏感度可达94%，特异性可达99%[11]，提示ABI可较好地评估下肢慢性溃疡患者的肢体缺血程度。对下肢慢性溃疡患者开展ABI评估，有助于明确溃疡的病因，筛选出MELU患者。既往理念中，ABI<0.8被认为是加压治疗的禁忌[12]。但仍有少数研究提示，MELU患者接受压迫治疗后能加速溃疡愈合。本研究中，两组均于术后接受压迫疗法，对比治疗前后ABI，结果显示压迫疗法并未影响患者肢体血运，这与Mosti等[13]的研究结果相近。近年，关于加压治疗MELU的研究中，均将ABI<0.5视为加压疗法的禁忌[14]。本研究中，我们也遵循这一原则，将ABI<0.5的MELU患者予以排除，尽可能避免加压疗法导致的缺血程度加重。

下肢静脉反流与回流障碍性疾病可使下肢静脉压力升高，导致深静脉高压状态。深静脉高压状态可通过交通静脉传递至浅静脉，进而诱发局部组织血运障碍，导致组织营养不良、水肿代谢产物蓄积等病理性改变，进而诱发溃疡[15]。研究证实，离断交通静脉可显著促进VLU的愈合[16]。目前，交通静脉的处理包括泡沫硬化疗法、激光闭合与传统结扎等。1985年Hauer[17]率先应用SEPS施行交通静脉离断术，手术创伤小，康复快，尤其交通静脉位于慢性溃疡周围时，SEPS可经正常皮肤于深筋膜下方离断，避免损伤病变皮肤。腔内激光闭合术是近年迅速发展的新技术，与传统手术相比，腔内激光闭合术创伤极小，术后仅留有穿刺点，且术中出血极少。本研究中，对照组患者术中出血量仅为3.52(2.02～4.26)mL，显著少于治疗组，也证实了腔内激光闭合术的这一优势。此外，腔内激光闭合术仅需穿刺即可将光纤输送至病变部位，大大缩短了手术时间。本研究中，对照组手术时间平均(26.05±5.76)min，显著少于治疗组。

尽管治疗组手术时间、出血量高于对照组，但本研究发现，在促进溃疡愈合、改善静脉临床严重程度、改善患者生活质量等方面，SEPS效果更为显著。究其原因，主要考虑：(1)SEPS是在筋膜下操作，手术空间位于深筋膜与肌肉之间，能更好地暴露交通静脉，减少残留。(2)腔内激光闭合术利用激光灼闭交通静脉管腔，深浅静脉之间的联系并未阻断，在较高的静脉压力影响下，闭合的管腔仍有再通的可能。

综上所述，本研究通过对比分析SEPS与交通静脉腔内激光闭合术治疗MELU的临床效果，结果显示SEPS联合压迫疗法可有效促进复杂性下肢溃疡的愈合，改善静脉临床严重程度，提高患者生活质量。但相较腔内激光闭合术，SEPS手术时间较长，出血量较多。本研究存在一定不足，如考虑患者肢体缺血状态，仅采用了溃疡周围曲张静脉激光闭合的治疗方法，样本量较小，术后随访未统计交通静脉的再通或复发情况等,更为适合MELU的治疗方法尚待进一步探索。