毕Ⅱ+Braun吻合与毕Ⅱ式吻合在腹腔镜远端胃癌根治术中的疗效对比研究

张 旺，裴 琪，李 涛

(1.新疆维吾尔自治区人民医院胃肠外科，新疆 乌鲁木齐，830001；2.新疆医科大学第一附属医院胃肠外科)

尽管医疗技术在日益发展与完善，胃癌依旧是危害人类健康的重大难题。就全球范围而言，其发病率位居第4，仅次于肺癌、乳腺癌与肠癌，但其死亡率位居第2[1]。目前，外科手术切除仍是胃癌最有效的治疗手段[2]。本文现就腹腔镜远端胃癌根治术中行单纯毕Ⅱ式与毕Ⅱ+Braun吻合的临床疗效作一对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年12月至2018年12月新疆自治区人民医院收治的行腹腔镜远端胃癌根治术患者的临床资料，手术均由同一组手术医师完成。纳入标准：18～75岁；术前均行胃镜活检确诊为胃癌，且术后确定无远处转移；随访时间≥12个月。排除标准：年龄<18或>75岁；术前接受放化疗治疗；有腹部手术史；合并其他肿瘤。共纳入74例患者，其中35例接受毕Ⅱ+Braun吻合(毕Ⅱ+Braun组)，39例行毕Ⅱ吻合(毕Ⅱ组)。两组患者年龄、性别、BMI、肿瘤大小、肿瘤分期(参考第7版美国联合委员会关于胃癌的分期标准)、肿瘤浸润深度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。淋巴结清扫范围遵照《日本胃癌诊疗指南》。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 毕Ⅱ组：标准远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术后，关闭十二指肠残端，距屈式韧带15～20 cm于结肠前上提空肠与残胃大弯侧后壁行残胃-空肠侧侧吻合(图1)。毕Ⅱ+Braun组[3]：标准腹腔镜远端胃大部切除后，关闭十二指肠残端，距屈式韧带15～20 cm将远端空肠在结肠前于残胃大弯侧行毕Ⅱ式残胃-空肠侧侧吻合，其中输入袢对胃小弯侧，距胃-空肠吻合口10 cm处行空肠输入、输出袢侧侧吻合，即Braun吻合，吻合口约4 cm(图2)。

图1 单纯性毕Ⅱ吻合 图2 毕Ⅱ+Braun吻合

1.3 观察指标 短期观察指标包括：(1)手术相关指标：手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间；(2)术后近期并发症：肠梗阻、腹腔出血、吻合口漏、胰腺炎等。长期观察指标包括：(1)体重变化；(2)胃肠道不适症状：腹泻、便秘、腹胀、胃灼热；(3)术后1年胃镜检查结果。

1.4 随访 随访时间为术后3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月。术后1年行电子胃镜检查。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。其中计量资料以均数±标准差表示，数据比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者短期观察指标的比较 两组手术时间、消化道重建时间、术中出血量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。术后近期并发症方面，毕Ⅱ+Braun组共发生4例，发生率11.42%，其中肠梗阻1例，吻合口漏2例，胰腺炎1例；毕Ⅱ组共发生6例，发生率15%，其中腹腔出血2例，吻合口漏2例，胰腺炎2例。两组术后近期并发症差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后近期疗效的比较

2.2 两组患者术后长期观察指标的比较 术后随访时间≥12个月，最长随访24个月，中位数18个月。术后随访期间，两组患者术前、术后3个月、术后6个月、术后9个月、术后12个月体重变化较小，见表3。两组术后远期并发症方面，毕Ⅱ+Braun组发生率低于毕Ⅱ组(P<0.05)。毕Ⅱ+Braun组发生远期并发症3例，发生率9%，均为腹泻；毕Ⅱ组发生8例，发生率21%，其中腹泻2例，便秘1例，腹胀2例，胃灼热3例。

表3 两组患者术后远期疗效的比较

2.3 两组患者术后1年胃镜检查结果的比较 术后1年均行胃镜检查。胃镜检查结果共体现在四方面：胃潴留、反流性胃炎、胆汁反流、反流性食管炎。毕Ⅱ+Braun组反流性胃炎、胆汁反流、反流性食管炎发生率均低于毕Ⅱ组，胃潴留发生率两组差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后1年胃镜检查结果的比较[n(%)]

3 讨 论

胃癌根治性切除术目前是治疗胃癌最有效的手段。随着腹腔镜技术的发展与应用，腹腔镜下胃癌根治术成为胃癌的首选治疗方案。不管是传统胃癌根治术抑或腹腔镜下胃癌根治术，消化道重建是术中必不可少的一部分，并且是决定术后生活质量的关键因素[4]。为减少患者痛苦，提高治疗效果及患者生活质量，大量学者探讨了多种消化道重建方式在腹腔镜胃癌根治术中的应用[5]。自1881年开始，Billroth、Roux、Schlatterhe Volcker先后提出了经典的毕Ⅰ、毕Ⅱ、Roux-en-Y吻合术[6]，均为使用最为广泛的术式[7]。至今，临床医生仍在不断研究、探求最有效的重建方式，以求减少术后并发症、改善患者术后生活质量。

毕Ⅰ式及毕Ⅱ式术后输入袢梗阻、反流症状发生率较高，Roux-en-Y术后Roux潴留综合征发生率较高[8-10]。为减轻输入袢梗阻症状，1983年Braun主张在胃空肠吻合的基础上加行Braun吻合[11]。自此，Braun吻合在动物实验及临床试验中不断被研究，用于降低胃肠手术后反流性胃炎的发生率。单纯毕Ⅱ式吻合是腹腔镜下远端胃癌根治术中传统的消化道重建方式，但其改变了胃的正常生理解剖结构，使术后患者的食物运行途径发生重大变化，还可能造成正常神经激素、肌源性因素对胃的调控紊乱，产生各种近远期术后并发症，严重影响患者术后的生活质量。如何改善患者术后生存质量，受到越来越多的外科医生关注。

本研究结果表明，与毕Ⅱ吻合相比，毕Ⅱ+Braun吻合虽然术中多加一个空肠-空肠吻合，但手术相关指标，如手术时间、术中出血量、消化道重建时间、住院时间、术后首次排气时间差异无统计学意义。毕Ⅱ式吻合术后由于胃肠道正常生理解剖结构改变，缺乏幽门括约肌，输入袢十二指肠原始起搏点产生的蠕动波使胆汁、胰液、十二指肠液反流入残胃，进而引起胃炎、食管炎，甚至残胃癌[12-13]，影响患者预后及生活质量。Braun式吻合在输入、输出袢间增加了一个短路吻合，对胆汁、十二指肠液及胰液起到分流作用，部分十二指肠液、胆汁、胰液通过吻合口流入下段空肠，使得输入袢的碱性液体较少反流入胃，大大减少了反流性胃炎的发生及严重程度[14]。并且Braun吻合后胃内容物更容易随着机械性肠蠕动方向流入输出袢，明显减少了对胃肠吻合口的刺激，减缓了残胃炎及残胃癌的发生。

有研究指出，单纯性毕Ⅱ式吻合术后胃解剖结构改变，使得胃正常生理解剖结构破坏，胃正常蠕动及排空均受到抑制，增加了胃肠功能紊乱的风险[15-17]，临床表现为腹胀、便秘、腹泻。而Braun吻合术后，输入袢及输出袢间的吻合使得残胃结构及环境更类似于正常生理胃部结构，显著降低了胃肠功能紊乱的发生率。本研究中，毕Ⅱ+Braun吻合术后腹胀、便秘及腹泻的发生率明显低于单纯性毕Ⅱ组。胃大部切除术中，术后胃瘫与十二指肠液反流导致胃肠吻合口黏膜水肿有关。Braun吻合术后，大部分碱性液直接流入输出袢，对吻合口黏膜刺激减弱，胃动力受阻较小，术后胃瘫发生率较低[18]。

综上，毕Ⅱ+Braun吻合术后远期并发症发生率低于单纯毕Ⅱ式吻合，抗反流作用明显，可显著提高患者生活质量，且在手术安全性方面无差异。因此，临床工作中毕Ⅱ+Braun吻合值得推广应用。