髂筋膜间隙阻滞对全髋关节置换术后慢性疼痛的影响

殷延仁 高巨

摘要： 目的：探讨髂筋膜阻滞能否影响全髋关节置换患者术后镇痛效果及3-12个月慢性疼痛发生率。方法：通过万通数据库审查2015.10-2019.10期间接受THA的患者的所有病例，选取股骨头无菌性坏死在腰麻下行单侧THA患者922例，术后镇痛PCIA患者被分到P组，术前髂筋膜阻滞结合PCIA患者被分到N组，采用VAS评分量表，从病历中提取术后12h、48h、72h，VAS评分，并电话、微信、短信等方式回访患者术后3个月、6个月、12个月的VAS评分，比较两组患者的VAS评分及慢性疼痛发生率。结果：与P组相比N组术后12小时中重度疼痛发生率显著降低（P<0.05），且PCA按压次数和补救镇痛次数显著降低（P<0.05）。术后48h、第3天、3个月、6个月、12个月VAS评分未发现差异（P>0.05）。结论：单次髂筋膜阻滞不能降低股骨头坏死THA术后慢性疼痛的发生率，但能明显缓解术后12小时的急性疼痛，并减少术后12小时PCA按压次数和抢救镇痛次数。

关键词：髂筋膜阻滞;腰麻;全髋关节置换;慢性疼痛;超声引导

Objective： to investigate whether Iliac fascia block can affect postoperative analgesia and the incidence of 3-12 months chronic pain in patients undergoing total hip replacement. Methods： from October 2015 to October 2019，922 patients with avascular necrosis of femoral head （AVN） who underwent unilateral THA under spinal anesthesia were selected， preoperative iliac fascia block combined with PCIA patients were divided into n groups. VAS Scores were obtained at 12H， 48h and 72h after operation with VAS scale， and telephone， wechat， SMS and other ways to visit the patients 3 months， 6 months， 12 months after the VAS score， compare the two groups of patients with the VAS score and the incidence of chronic pain. Results： compared with P group， the incidence of moderate and severe pain in n group was significantly lower （P & Lt; 0.05） ， and The Times of PCA pressing and Analgesia were significantly lower （P & Lt; 0.05） . No significant difference was found in VAS scores at 48 H， 3 D， 3 months， 6 months and 12 months postoperatively （P & GT; 0.05） . Conclusion： single Iliac fascia block can not reduce the incidence of chronic pain after THA， but it can significantly relieve the acute pain 12 hours after THA， and reduce the Times of PCA and Analgesia 12 hours after THA. Keywords ILIAC Fascia Block; Lumbar Anesthesia; Total hip replacement; Chronic pain; Ultrasound guidance

一、背景

術后慢性疼痛（CPSP）是继发于手术后持续时间超过3个月以上并排除其他原因的疼痛[1-2]。根据最新国内外文献报道，CPSP发生率为10-50%[2-4]。不同类型手术CPSP发生率不同，全髋关节置换术后CPSP发生率12.1-31.6%[5-6]。CPSP不仅影响患者的康复和生活质量，而且还会增加社会和经济负担，因此明确慢性疼痛的机制和相关因素，有助于预防和控制CPSP。术前痛觉过敏，THA外科手术，心理社会因素等可导致慢性疼痛，研究还表明术后急性疼痛可发展为慢性疼痛[7-8]。本研究我们通过回顾近5年全髋置换术患者麻醉及术后镇痛，比较VAS评分，研究随访期为术后12个月，探讨髂筋膜阻滞术后缓解急性疼痛维持时间及能否减轻THA患者的慢性疼痛。

二、资料与方法

1.一般资料：本研究的方法已获得苏北人民医院伦理委员会批准。我们通过万通麻醉数据库审查了2015.10-2019.10期间接受THA的股骨头无菌性坏死的患者所有病历。纳入标准：年龄20岁以上且小于85岁，ASA1-3级，在腰麻下行单侧THA，有或无单次髂筋膜间隙阻滞。排除标准为患者同时接受双侧手术或其他手术，全身麻醉，中区神经系统疾病或认知障碍，术后感染或严重手术并发症及髋关节以外的慢性疼痛。

2.麻醉及镇痛方法：患者入手术室后，行心电图、血压（有创或无创）、血氧饱和度监测。P组用罗哌卡因8-15mg腰麻，术中适当镇痛镇静，维持呼吸循环稳定，术后使用PCIA镇痛，背景剂量舒芬太尼2-2.5ug/h，自控BODE剂量0.5-1.5ug，锁定时间15分钟。在髂筋膜阻滞（N）组入手术室麻醉前行单次髂筋膜阻滞，再行腰麻，术后镇痛与P组相同，采用SonoSite超声HFL38×探头，选择Nrv模式，将探头垂直放置于腹股沟韧带中外1/3处，显示腹内斜肌、缝匠肌、髂腰肌、髂筋膜，采用平面内进针突破髂筋膜回抽无血注射生理盐水2ml，确认位置，再注入0.33%罗哌卡因（恒洛，江苏恒瑞医药股份有限公司）20-30ml。

3.观察指标：从病历中提取术后12h、48h、72h的静息和运动疼痛评分，电话、微信、短信等多种方式进行回访，记录术后3个月、6个月、12个月的静息和运动评分。根据国际疼痛研究协会定义术后疼痛，VAS评分≥4分被认为是中至重度疼痛。一般资料包括ASA分级，性别，年龄，BMI，教育水平，慢性病（高血压、糖尿病等），手术史，从病历中提取手术时间，出血量。

4.统计分析

本研究中，主要分析不同的术后镇痛方式的THA术后慢性疼痛的发生率，次要分析是单次髂筋膜阻滞在术后镇痛中的作用。

定量数据资料根据正态检验结果以均数±标准差（）表示，定性资料以频数和百分比表示，使用SPSS23.0版进行分析数据，定量资料组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，定性资料组间比较采用卡方检验，P<0.05确定显著性。

三、结果

对总共922例患者进行回顾（P组=640;N组=282），两组一般样本参数之间差异无统计学意义（P>0.05）（表1），在随访中P组43例失访，失访率8.5%，N组有21例失访，失访率9.1%。患者分组，分析流程图（图1）。

与P组相比，N组术后12小时的VAS评分显著降低，（静息P<0.01，运动P<0.01），其他各时间点VAS评分均无显著性差异（P>0.05）;组内比较，N组术后12小时的运动和静息VAS评分无显著差异（P>0.05），术后48小时、72小时及3个月的运动和静息VAS评分有显著性差异（P<0.05），6个月和12个月的运动和静息VAS评分差异无显著性（P>0.05），P组术后12小时运动和静息VAS评分有显著性差异（P<0.05），术后其他时间点的VAS评分差异性与N组相同（表2）。

与P组相比，N组在术后12小时中重度疼痛发生率显著降低（静息：P<0.01），在其他时间点未发现差异（P>0.05）。两组术后3个月、6个月及12个月的中重度疼痛发生率无显著差异（P>0.05）（表3）。

与P组相比，N组在术后12小时镇痛泵按压次数、补救镇痛率显著降低（P<0.01），而在术后48小时没有发现差异（P>0.05）表4.。

讨论：

我们的研究显示单次髂筋膜间隙阻滞能明显缓解全髋关节置换术后12小时的急性疼痛，然而这种镇痛作用并没有持续到术后48小时以上，Yao YY， Yan M等在膝关节置换研究中有相似结果[9]。单次髂筋膜间隙阻可以作为THA术后的有效镇痛手段，降低THA术后第一天的VAS评分，中至重度疼痛人数及需要补救镇痛的患者人数，与其他研究结论相同[10-12]。有研究表明术后急性疼痛是慢性疼痛的危险因素[15-17]，但应该提及本研究中术后使用PCIA镇痛且VAS评分≥4分需进行补救镇痛，导致术后VAS评分较低和差异性较小。

本研究观察THA术后3到12个月的慢性疼痛，髂筋膜间隙阻滞联合腰麻组THA术后中至重度疼痛发生率在3个月为静息7.1%，活动14.2%，12个月降为静息3.8%，活动9.4%，而腰麻组在术后3个月为静息7.5%，活动13.3%，12个月降为静息3.9%，活动8.8%，显示THA术后的慢性疼痛并没有因髂筋膜间隙阻滞而降低，与以前研究结果略有不同[17]，可能与手术方式、植入假体的改进和样本时间跨度较大有关。痛觉过敏也是引发慢性疼痛的机制之一[18]，单次髂筋膜阻滞逆转中枢痛觉过敏的作用有限，因此术后慢性疼痛发生率可能不会降低。

本研究也存在一些局限，仅回顾了单次髂筋膜阻滞，并没有持续髂筋膜阻滞的病例，有研究显示持续髂筋膜阻滞相比静脉镇痛能更好的控制THA术后疼痛，解决了单次髂筋膜阻滞的时间问题[19]，但由于技术原因，并不能大范围推广，缺乏大样本，前瞻性随机对照研究证实其对慢性疼痛的作用。睡眠障碍和焦虑也是THA术后慢性疼痛的危险因素[20]，单次髂筋膜阻滞缓解术后第一晚的疼痛，减少了阿片药物应用，能提供较好的睡眠质量和镇痛体验，但本研究没有收集患者的睡眠和心理资料。THA术后慢性疼痛也影响术后康复质量和依从性[21]，但我们仅收集和分析了疼痛相关信息，并没有对术后康复质量进行详细评估。

总之，单次髂筋膜间隙阻滞能缓解THA术后长达12小时的镇痛，但不减少术后3-12个月的慢性疼痛，还需更加细化的前瞻性随機对照研究。

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1 扬州大学医学院，南京鼓楼医院集团仪征医院 江苏 扬州 211900

2 扬州大学医学院附属苏北人民医院 江苏 扬州 225001