四维子宫输卵管超声造影联合宫腔推注生理盐水对不孕女性宫腔病变的诊断价值

周秋兰 邓可妮 王伟群

广州医科大学附属第三医院超声医学科（广州510150）

因宫腔病变导致的女性不孕因素约占10% ～15%，严重影响到辅助生殖技术成功率［1］。经阴道四维子宫输卵管超声造影（transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy）可实时动态显示宫腔形态、输卵管空间立体走行图像和伞端造影液溢出量等信息，有助于输卵管通畅性的观察和诊断［2-6］。但推注造影液时，宫腔内高回声的微泡造影剂和水囊遮挡，易导致宫腔粘连或息肉等微小病变漏诊［7］。宫腔推注生理盐水超声造影（saline infusion sonography，SIS）对宫腔病变的诊断符合率及准确性高且并发症少［8-11］。本研究探讨在TVS 4D-HyCoSy 检查中联合超声引导下宫腔推注生理盐水造影对不孕女性宫腔病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年9月来我院拟行宫腔镜及病理检查的不孕女性患者244 例，所有患者在进行声诺维四维子宫输卵管超声造影后，均在超声引导下推注生理盐水。年龄20～44岁，平均（30.90±4.12）岁；不孕时间1～9年，平均（2.50±1.93）年；其中原发性不孕117例（48%），继发性不孕127 例（52%）。患者在月经干净后3～7 d进行检查，排除阴道流血、急性生殖系统炎症，白带清洁度Ⅰ～Ⅱ度，检查前3 d 无同房，于造影后2 个月内行宫腔镜及病理检查。全部检查均获得患者知情同意。

1.2 仪器与造影剂采用GE Voluson E8 彩色超声诊断仪，RIC5-9-D 三维探头，频率5.0～9.0 MHz，机械指数0.14。HyCoSy 采用正性造影剂声诺维SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5 mL 生理盐水配制成微泡混悬液，造影时抽取2.5 ～3 mL混悬液与生理盐水混合成20 mL。SIS 采用负性造影剂生理盐水。

1.3 检查方法

1.3.1 HyCoSy 造影常规消毒，宫腔置管后，经阴道超声观察子宫、卵巢、输卵管及盆腔病变情况。三维预扫描，将双侧宫角及卵巢包括在扫描图像中，切换到4D 造影模式，经导管匀速推注声诺维造影液，观察造影液在宫腔、输卵管显影和伞端溢出情况，同时观察宫腔内造影剂充盈情况、有无子宫肌层及宫旁静脉丛逆流，存储动态图像。

1.3.2 宫腔推注生理盐水造影将球囊缩小并退至宫颈内口，在超声引导下向宫腔推注生理盐水，直至声诺维微泡强回声消失，宫腔呈无回声，二维及三维超声下多切面、多角度观察宫腔内膜面是否光滑、有无粘连、息肉及黏膜下肌瘤等，并记录病变位置、大小、回声、与内膜关系等；然后缓慢撤管的同时，快速推注生理盐水，使宫腔充盈，观察宫腔中下段及宫颈管有无病变。

1.4 评价标准子宫畸形诊断参照美国生殖学会分类法和诊断标准，宫腔病变超声诊断标准参考《子宫输卵管超声造影》，宫腔镜下宫腔病变的诊断标准参考《妇科内镜学》［12-14］。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两者诊断宫腔病变率比较及超声声像图特征HyCoSy 与HyCoSy 联合SIS 两种检查方法对子宫内膜息肉、内膜息肉样增生和宫腔粘连的诊断符合率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），Hy-CoSy 联合SIS 的诊断符合率均高于单独HyCoSy检查（P＜0.05），而对子宫畸形、粘膜下肌瘤及子宫疤痕憩室的诊断符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。各病变超声声像图特征见图1-5。

图1 不全纵膈子宫畸形超声造影表现Fig.1 Incomplete uterine septum on ultrasound contrast imaging

图2 子宫内膜息肉超声造影表现Fig.2 Endometrial polyp on ultrasound contrast imaging

表1 HyCoSy 与HyCoSy 联合SIS 诊断宫腔病变符合率比较Tab.1 Comparison of the coincidence rate of HyCoSy and HyCoSy combined SIS in diagnosing uterine cavity lesions

图3 SIS 显示子宫内膜息肉样增生，内膜多发等回声团，基底宽Fig.3 Endometrial polypoid hyperplasias on saline infusion sonography，the endometrium showed many isoechoic masses with broad fundus

图4 SIS 显示基底宽的子宫黏膜下肌瘤Fig.4 Submucosal myoma of uterus with a broad fundus on saline infusion sonography

图5 SIS 显示宫腔粘连Fig.5 Intrauterine adhesions on saline infusion sonography

2.2 两种方法诊断效能比较本研究244 例患者与宫腔镜病理结果比较，HyCoSy 与HyCoSy 联合SIS 诊断宫腔病变结果见表2。HyCoSy 诊断宫腔病变的敏感性、特异性和准确率分别为68.8%、69.2%和68.8%。HyCoSy 联合SIS 诊断宫腔病变的敏感性、特异性和准确率分别为92.2%、84.6%和91.8%。特异性差异无统计学意义（P＞0.05），灵敏度、准确率差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

引起女性不孕症常见的宫腔病变有子宫畸形、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、内膜增生症等，准确全面评价宫腔病变对不孕女性来说非常重要［15］。宫腔病变的检查方法主要有经阴道二维超声、经阴道三维超声、经阴道子宫输卵管超声造影及宫腔镜手术等。经阴道二维超声简便、易操作，但对微小病变、子宫畸形容易漏诊。宫腔镜及病理组织检查作为诊断宫腔病变的“金标准”，能直观评估并同时治疗宫腔病变，但只能观察子宫内膜面，无法显示宫腔轮廓、子宫肌层与内膜基底层关系，且有侵入性、费用较高等［16-18］。经阴道四维子宫输卵管超声造影在清晰显示输卵管通畅情况后，超声引导下推注适量生理盐水使宫腔膨胀呈无回声，可提高宫腔微小病变的显示率，图像清晰且并发症少［8-10］。

表2 HyCoSy 与HyCoSy 联合SIS 诊断宫腔病变结果Tab.2 The results of HyCoSy and HyCoSy combined SIS in diagnosing uterine cavity lesions例

本研究结果显示，HyCoSy 联合SIS 对子宫内膜息肉、内膜息肉样增生和宫腔粘连的诊断符合率均高于单独HyCoSy检查（P＜0.05）。造成差异的原因可能是HyCoSy 过程中使用的强回声微泡导致宫腔回声过强，遮掩了宫腔内息肉、粘连带导致漏诊［7］；也与造影剂逆流入肌层时导致宫腔内膜面不光整，回声过强而影响观察有关。本研究1 例患者宫腔较小，推注生理盐水时未能充分膨胀宫腔，加之息肉位于宫腔下段，水囊缩小后仍未能观察到，因此，推注液体时，45°斜拉水囊导管，即可保证水囊封堵宫颈内口，又可避免气体进入，然后注入生理盐水直至造影剂微泡强回声破裂衰减呈无回声液体。另1 例宫颈管息肉漏诊，在检查结束拔管时缓慢撤管，此时宫颈管内有液体衬托形成良好的透声窗，清晰显示息肉，可减少宫腔下段病变的漏诊。

本研究结果显示，HyCoSy 诊断宫腔病变的敏感性、特异性和准确率分别为68.8%、69.2%和68.8%，HyCoSy 联合SIS 诊断子宫性病变的敏感性、特异性、准确率分别为92.2%、84.6%和91.8%，特异性差异无统计学意义（P＞0.05），灵敏度、准确率差异有统计学意义（P＜0.001），与刘冰冰等［19］的研究结果有较高的一致性。在子宫输卵管四维造影后向宫腔内注入阴性造影剂生理盐水，致使宫腔膨胀，形成良好的透声窗，可清晰显示宫腔内膜面和宫腔粘连、息肉、内膜增生等微小病变及其特点，实时、动态观察宫腔病变与宫腔内膜的关系，提高其诊断准确率。

本研究也存在一些误诊。3 例内膜增生呈局限性高回声误诊为息肉，原因在于内膜局部增厚呈高回声与宫腔的不典型隆起性病变很难鉴别，超声诊断难以达到病理诊断的准确性。2 例分泌期内膜误提示为子宫内膜息肉样增生，分析可能的原因为月经不规律的患者，子宫内膜处于分泌期，腺体增大迂曲，内聚满了黏液和糖原等物质，使声像图上表现为强回声，分泌期和局部增生的内膜图像相似而误诊［20］。1 例黏膜下肌瘤误诊为子宫内膜息肉，分析原因可能为，当黏膜下肌瘤发生退行性变时回声增强，体积小，和息肉的声像图相似。另1 例正常宫腔误诊为宫腔粘连带，在进行宫腔置管时，部分宫颈管黏液或血丝会随之进入宫腔，类似宫腔粘连带或内膜息肉而被误诊，因此，推注生理盐水时应仔细观察宫腔病变大小形态有无变化，宫颈管黏液或血丝多数回声较强且周缘较毛糙，推水“冲刷”时可见一端悬空漂浮，反复多次抽吸可脱离宫壁，经球囊导管抽出。

综上所述，经阴道HyCoSy 联合SIS 检查除了能判断输卵管通畅性，还能清晰显示宫腔病变，多角度、多方位、立体全面观察宫腔病变，尤其是小的内膜息肉、内膜息肉样增生及宫腔粘连，在评估输卵管通畅度和功能的同时，提高了宫腔微小病变的诊断准确性，为女性生殖系统整体和全面评估提供了客观可靠的诊断信息。但SIS 检查是建立在超声技术的基础上，对于超声图像不典型的宫腔内病变容易误诊，最终还得根据病理结果做出诊断，对该项技术的熟练操作能力、图像识别及后处理等问题仍不容忽视。