经皮撬拨技术治疗粗隆间难复性骨折的效果及安全性研究

王建华，林 艳，吴永东，王有宝

(1.河北省张家口市第一医院骨一科，河北 张家口 075000；2.张家口学院护理学院，河北 张家口 075000)

股骨粗隆间骨折多是在直接或间接外力作用下引起的，好发于老年人，由于老年人骨质疏松，在当其下肢突然扭转跌倒时常常导致股骨粗隆间骨折，且常不易复位[1]。传统的切开复位内固定治疗方法以钢板作为内固定，经常出现固定钢板断裂、切口感染等并发症，另外加上老年患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病，长时间卧床严重影响术后骨折愈合及生活质量提高[2]。经查文献，对于股骨粗隆间不稳定骨折多采用闭合复位髓内固定，如股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，且疗效尚可。但对于该类手术中股骨粗隆难复性骨折断端的处理报道非常少，且不够详尽[3]。本研究回顾性分析90例股骨粗隆间难复性骨折患者的临床资料，旨在探讨经皮撬拨技术治疗粗隆间难复性骨折患者的临床效果和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月—2018年10月本院收治的股骨粗隆间难复性骨折患者90例。纳入标准：①经X线、CT检查确证实为股骨粗隆间骨折，且术中牵引床下闭合复位困难；②新鲜闭合性骨折，受伤至手术时间≤1周；③性别不限，年龄60～84岁，病例资料无缺失；④无手术禁忌证；⑤无严重心脏、肺、肝肾等脏器损伤，可耐受手术治疗；⑥手术方式由患者自愿选择，并自愿参与本研究。排除标准：①严重精神障碍，治疗期间无法进行有效沟通；②合并传染疾病、严重血液疾病、恶性肿瘤；③影像学检查提示病理性骨折或者陈旧性骨折；④合并股骨粗隆下骨折；⑤严重骨质疏松；⑥既往股骨部手术史；⑦因各种原因中途退出研究或者失访；⑧哺乳期或妊娠期特殊人群。根据不同手术方式分为对照组和观察组，每组45例。2组性别、年龄、Tronzo-Evans分型、受伤至手术时间、致伤原因差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups (n=45)

1.2方法

1.2.1术前准备 所有患者入院后，予以患肢消肿、止痛等对症治疗，失血较多患者予以输血治疗，休克患者予以扩容复苏等休克治疗，待生命体征、血流动力学稳定后进行手术治疗。术前均完善X线片、CT等影像学检查评估骨折情况，排除手术及麻醉禁忌证后，均在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行手术治疗，对照组接受切开复位髓外固定术治疗，观察组接受经皮撬拨闭合复位髓内固定术治疗。

1.2.2经皮撬拨闭合复位髓内固定术 麻醉满意后，患者取侧卧位或者健侧卧位于透视手术台上，患肢常规术区消毒铺巾，术者站于患者后方，在C形臂机透视下(德国西门子公司)，于大转子尖水平向头侧倾斜30～40 °并前倾15～20 °位置，贴近股骨颈骨表面向紧邻股骨头下股骨颈部位，用电钻穿入1枚4.0克氏针(北京爱康医疗器械公司)。骨折前后移位复位，通过克氏针控制骨折近端由助手牵引试复位，或者在骨折间隙插入窄Homan拉钩撬拨复位。股骨颈干角(neck-shaft angle,NSA)、股骨颈长度(length of femoral neck axis,LFNA)异常复位：术者控制住克氏针固定骨折近端，助手牵拉控制住患肢，并根据术前X线、CT与术中C形臂机透视下骨折近端移位方向进行反方向的上下撬拨复位。C 型臂机透视下正侧位透视见骨折复位满意后，于大粗隆尖偏内侧顺股骨干轴线钻入1枚长PFNA导引针至髓腔中，顺导针在保护套筒保护下近段扩髓，插入长短、粗细合适的PFNA，透视调整主钉深度，旋紧螺旋刀片尾钉，再锁入远侧静力锁钉与主钉尾帽。手术完成后常规冲洗切口，一般不需要放置引流管，逐层缝合切口，无菌包扎。

1.2.3切开复位髓外固定术 麻醉满意后，患者取侧卧位于骨科牵引床上，上止血带，患肢常规术区消毒铺巾。在股骨大转子顶端至股骨下线6 cm处，取长12～13 cm切口，全层切开并剥离局部股外侧肌至股骨粗隆表面，充分暴露股骨间骨折线及股骨粗隆间，必要情况下切开部分关节囊。在C形臂机透视下复位骨折端，检查骨折对位、对线，利用克氏针钻入固定，于大粗隆基底下2 cm股骨干中部，向股骨颈内打入导入针至股骨头软骨下6～10 mm处，拧入长短、粗细合适的螺钉，取出导针，套入95 °套筒钢板钢板，使骨皮质与钢板紧贴，拧入螺帽固定钢板。手术完成后常规冲洗切口，在切口近端或远端放置引流管，清点纱布、器械无误后，逐层缝合切口，无菌包扎。

1.2.4术后处理 ①术后24 h内监测患者生命体征，记录引流量及液体颜色，引流量<30 mL时拔除引流管；②术后应用抗生素3～5 d预防感染，并进行营养神经、止痛等对症处理；③切口隔1～3 d换药，保持切口干燥清洁；④制定康复训练计划，尽早进行床旁训练；⑤术后所有患者均随访12个月，定期复查评估骨折愈合情况。

1.3观察指标

1.3.1比较2组手术情况 包括切口长度、手术时间、术中失血量。

1.3.2比较2组手术恢复情况 包括住院时间、负重时间、骨折愈合时间。骨折愈合判断标准[4]：①局部无压痛、叩击痛；②局部活动无异常；③X线片显示骨折线模糊，并有骨痂通过；④功能测定，患者外固定解除后患者在3 min内能徒手步行30步；⑤连续观察2周发现骨折处不变形，即观察第1天为骨折愈合日。

1.3.3比较2组影像学各评价指标 手后即刻、术后6个月时行标准正侧位X线片、CT检查，NSA、LFNA。影像学检查在我院放射科进行，影像学资料在我院影像学存档工作站查阅。

1.3.4比较2组疼痛及髋关节功能 ①术前、术后7 d评估疼痛，采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]：在纸上划一条10 cm长的横线，横线的一端开始到另外一段标记从0～10，0表示无痛，10表示剧痛；患者根据自我疼痛感觉在线上标记，两者之间部分进行测量表示不同程度的疼痛。患者根据自我疼痛感觉在线上标记。②术后12个月髋关节功能评分，采用Harris评分[6]，评估内容包括功能(47分)、疼痛(44分)、运动(5分)、畸形(4分)，总分为100分，分为4个等级，优为总评分在100～90分，良为总评分89～75分，可为总评分74～50分，差为总评分<50分。

1.3.5比较2组并发症发生情况 术后随访1年，比较2组切口感染、下肢深静脉血栓形成、下肢根性痛、麻木无力等并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术情况及术后恢复情况比较 观察组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、负重时间、骨折愈合时间均明显短于或少于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.01)。见表2，3。

表2 2组手术情况比较Table 2 Comparison of operation conditions between two groups

表3 2组术后恢复情况比较Table 3 Comparison of postoperative recovery between two groups

2.22组影像学评价指标比较 术后即刻、术后6个月2组间和组内NSA、LFNA比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后影像学评价指标比较Table 4 Comparison of imaging evaluation indexes between two groups before and after treatment

2.32组VAS评分比较 2组术后7 d VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术前、术后7 d时2组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组治疗前后VAS评分比较Table 5 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment 分)

2.42组治疗后Harris评分优良率比较 观察组Harris评分优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组治疗后Harris评分优良率比较Table 6 Comparison of Harris scores after treatment between two groups (n=45，例数，%)

2.5并发症发生率比较 2组患者均获得随访，均未出现下肢深静脉血栓、内置物失效断裂、股骨头坏死等并发症；对照组出现皮缘坏死、切口感染各1例，2组患者并发症发生率差异无统计学意义(χ2=2.045,P=0.153)。

3 讨 论

随着中国老龄化社会的到来，股骨粗隆间不稳定型骨折的发病数量逐年增加，并且年龄呈增高趋势。在治疗方面，临床常见的治疗股骨粗隆间难复性骨折手术方法为闭合复位髓内钉内固定与切开复位髓外固定[7]。生物力学研究表明，髓外固定不如髓内固定稳定，髓内固定稳定性强的原因主要是因为其力臂内移缩短，同时拉力螺钉会产生加压骨折端、促进骨折愈合，提高临床效果[8]。但术中又常常遇见复位困难的问题：术中经牵引复位后正位片位置良好，而侧位片移位明显。此时大多数医师选择完全切开或有限切口，直视下复位骨折断端，这样违背了微创的理念，势必造成手术时间延长、术中出血量增多，术后切口感染概率增大，并且给围手术期的处理增加了困难，从而大大提高了住院费用，给患者带来更大的痛苦[9-10]。基于此，本研究探讨了经皮撬拨技术在治疗股骨粗隆间难复性骨折闭合复位中的临床疗效，并与切开复位髓外固定术进行比较，为其临床治疗方式的选择提供参考依据。

近年来，因髓内固定术的深入研究及经皮撬拨技术的成熟，经皮撬拨闭合复位髓内固定术逐渐应用于股骨粗隆间难复性骨折患者的治疗当中，且取得了明显的临床效果，术后愈合快速，并发症发生率低[11]。李德宇[12]研究结果，经皮撬拨闭合复位髓内固定术不切开骨膜、不破坏骨折端血运、手术时问短，具有切口小、损伤小、失血少、感染率低、术后痛苦小、骨折愈合率高等优点。本研究结果显示，观察组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、负重时间、骨折愈合时间均明显短于或少于对照组(P<0.05)，与既往研究结论一致。从固定系统分析：髓外固定系统属偏心固定，存在力臂长、应力高而集中的缺陷，尤其用于股骨粗隆间难复性骨折患者的治疗，易出现钢板的疲劳断裂，不利于术后骨折愈合；PFNA属于中心固定，具有力臂短、抗压抗弯等优点，从而促进术后骨折愈合[13-14]。从复位方面分析：经皮撬拨技术闭合复位创伤更小，术中流血量更小，能够最大程度保留骨折端周围软组织及血运组织，术后恢复更快，缩短住院时间、负重时间、骨折愈合时间；切开复位虽然视野广，但对股骨粗隆周围组织剥离多，骨膜及血运组织破坏严重，延长了手术时间及术后恢复时间[15-16]。此外，采用髋内固定骨折愈合后患肢平均缩短6 mm左右。而杜香平等[17]研究结果显示，采用经皮撬拨闭合复位PFNA固定术仅缩短4 mm左右，结果认为皮撬拨技术的应用及PFNA的选择存在显著疗效差异。本研究结果显示，术后即刻、术后6个月2组间和组内NSA、LFNA比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明经皮撬拨技术闭合复位效果良好，不会出现肢体缩短情况。且随访期间术后复查X线片见所有内固定器固定在位，未见松动、断裂征象。此外，经皮撬拨技术对骨折端血运的破坏小，术中无需掀起皮瓣，保护了足部皮肤，降低了术后切口异常、皮缘坏死等并发症发生率，说明皮撬拨技术闭合复位髓内固定术安全可靠。本研究对患者术后7 d疼痛情况进行了评估记录，结果发现，2组患者术后7 d时VAS评分显著低于术前(P<0.01)；术前、术后7 d时2组患者间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。其原因可能为术后7 d内患者均卧床休息，疼痛程度并未表现出明显差异。王元吉等[18]研究表明，经皮撬拔闭合复位髓内内固定术治疗股骨粗隆间骨折患者预后Harris评分优良率显著高于传统切口复位髓外固定患者。本研究结果显示，观察组Harris评分优良率明显高于对照组(P<0.05)。表明，经皮撬拔闭合复位较切开复位更加微创和便利，有助于术后髋关节功能的快速康复。但对于难复性股骨粗隆骨折利用克氏针进行皮撬拔复位，笔者体会[19-20]：①术前仔细阅读X线片及CT检查，熟练整个操作过程；②克氏针置入方向一定要选择腹股沟中点下方偏外侧，避开神经血管；③克氏针置入后，根据其移位方向行反方向撬拨，且在撬拨过程中利用C形臂X线机透视下动态观察，调整牵引方向及力量；④大小粗隆均分离，移位较大的患者，不宜应用皮撬拨技术复位，考虑切开复位。经皮撬拨闭合复位还需特别注意：①克氏针置入时要考虑尽量避免影响髓内固定主钉的置入及刀片的打入；②克氏针置入时的深度，避免置入盆腔，造成盆腔脏器(如直肠、膀胱)的损伤。此外，“经皮撬拨闭合复位髓内固定术”与“切开复位髓外固定术”相比较，更适用于①Evans分型Ⅲ～Ⅴ型中骨折断端分离移位更明显的骨折类型；②对于股骨近端外侧壁粉碎性骨折；③身体状况一般，耐受不了较大创伤及出血的高龄患者。

综上所述，经皮撬拨闭合复位髓内固定术治疗股骨粗隆间难复性骨折患者在促进术后骨折愈合，改善远期疼痛、髋关节功能等方面效果显著，且安全性较高，可在广大基层医院推广应用。