放射性核素131碘治疗老年甲状腺功能亢进症的安全性和有效性*

喻晖，齐佳**，颜喻

(1.湖北文理学院附属医院 &襄阳市中心医院 核医学科，湖北 襄阳 441000；2.襄阳市第一人民医院 核医学科，湖北 襄阳 441000)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指甲状腺激素过量合成或分泌而造成患者神经、消化、心血管等多系统的高代谢状态，临床多以多汗、突眼及心悸手抖等症状为主要表现[1-2]。研究表明老年人群甲亢发病率逐年提高[3]，但老年人群甲亢与一般甲亢患者又不同，老年患者症状隐匿、高代谢、突眼症状不显著，属于淡漠型甲亢，故老年甲亢常会出现漏诊而延误治疗[3-4]。同时，老年甲亢患者因年龄较大，发病前常伴有高血压、高血脂等慢性病或免疫力衰退，故安全有效治疗方案对缓解老年性甲亢患者病情、改善预后意义重大。对于老年甲亢患者 ，临床常采用抗甲状腺药物(antithyroid drugs，ATD)进行治疗，该药物可通过抑制甲状腺过氧化酶活性，从而减少甲状腺激素合成，治疗效果明显。但ATD也存在白细胞减少、肝功能损害等副作用，而且这类药物起效较慢，甲亢也易复发[6-7]。131碘治疗在核素衰减期可释放β射线破坏甲状腺泡、进而抑制甲状腺素的分泌，还可结合患者甲状腺大小、吸碘率等个性化指标调节治疗剂量，用药方便且具有靶向性，目前在甲亢治疗中应用广泛[8]。研究指出131碘可调控促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine-3，FT3)及游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)水平，改善患者的甲状腺功能[9-10]。甲亢还会使患者机体代谢如骨代谢水平提高，故关注和改善老年甲亢患者骨代谢情况对改善患者躯体运动功能意义重大[11]。国外研究指出I131可改善绝经后骨质疏松妇女骨质健康[12]。故I131对改善老年甲亢患者甲状腺功能和骨代谢情况，减少复发及不良反应可能有重要意义，但国内相关研究较少，故本研究以40例老年甲亢患者作为研究对象，采用131碘治疗12个月，观察131碘治疗对患者血清TSH、FT3、FT4、骨钙素(bone gla-protein，BGP)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、β-胶原蛋白(beta-carboxy telopeptide，β-CTX)水平的影响；记录治疗期间患者的不良反应发生率和治疗结束后随访6个月的甲亢复发情况，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年10月—2019年10月就诊的80例老年甲亢患者，按随机数字法随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者男16例，女24例；年龄65～80岁，平均(72.79±3.71)岁；病程3～12年，平均(7.92±2.11)年；甲状腺质地为软20例，中等4例，硬16例；伴高血压者14例，伴冠心病12例，伴高血脂12例。对照组患者男13例，女27例；年龄65～82岁，平均(73.18±4.22)岁；病程4～12年，平均(8.05±2.20)年；甲状腺质地为软19例，中等5，硬16例；伴高血压者16例，伴冠心病15例，伴高血脂14例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：年龄≥65岁，根据文献[13]确诊为甲亢；24 h甲状腺吸碘率≥50.0%，既往至少两周无含碘食物食用史，认知功能无障碍。排除标准：(1)既往4周内有抗甲状腺药用药史;(2)伴其它甲状腺疾病如甲状腺癌、甲状腺炎;(3)肝肾功能不全;(4)伴严重器质性疾病，其它内分泌疾病;(5)对研究所用药物有过敏史;(6)依从性差不配合随访。

1.2 治疗方法

2组患者均给予甲亢对症基础治疗：密切监视患者心率变化，控制含碘食物摄入，营养支持治疗；若患者情绪暴躁易怒应给予情绪安抚，伴兴奋难以入睡者适当予以镇静催眠药处理。对照组患者采用ATD治疗，药物采用甲巯咪唑[国药准字J20171078，默克制药(江苏)有限公司]，首月剂量为10.0 mg/次、3次/d，减量期(2～4月)剂量据甲状腺素指标下调，维持期(5～12月)剂量为5～15 mg/d。观察组患者在对照组患者治疗的基础上采用131碘治疗，具体为静态显像检查获取甲状腺投影面积及高度参数，计算甲状腺质量；口服131碘测定2 h、24 h标准源、本底、甲状腺放射性计数以计算出2个摄碘率，以结果较大的24 h摄碘率作为最高摄碘率。治疗剂量=甲状腺摄131碘量/g×甲状腺克数/最高吸碘率，据24 h最高吸碘率、患者年龄、具体病情确定131碘给药剂量130～515 MBq，131碘由原子高科股份有限公司提供，确定剂量后一次性口服；2组均治疗12月。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果 治疗结束时，根据文献[14] 评价疗效：甲亢症状消失、甲状腺体积恢复正常、TSH恢复正常为痊愈；甲亢部分症状好转，甲状腺体积、TSH减小但未完全恢复为显效；甲亢症状未缓解甚至加重、TSH变化不明显为无效。有效率=(痊愈数+显效数)/总数×100.0%。

1.3.2甲状腺功能、骨代谢和骨密度检测 于治疗前和治疗结束时抽取患者空腹静脉血10.0 mL，静置1.0 h后以3 000 r/min转速离心10 h分离血清，采用酶联免疫吸附法检测TSH、FT3、FT4、BGP、ALP及β-CTX水平。采用美国Norland XR一36双能X线骨密度仪测定患者治疗前和治疗结束时全身平均骨密度值。

1.3.3不良反应和复发情况 记录2组患者治疗期间的不良反应发生情况；治疗结束后随访半年，记录甲亢复发情况。记录肝损伤、白细胞减少情况(肝功能及血常规)，皮肤瘙痒根据患者自述，心律失常根据心电图结果。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗效果

治疗12个月后，观察组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组甲亢患者的治疗效果Tab.1 Therapeutic effect of two groups of hyperthyroidism

2.2 甲状腺功能

如表2，治疗前，2组患者血清TSH、FT3及FT4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者的TSH较治疗前升高，FT3、FT4较治疗前降低，观察组患者的变化更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组甲亢患者治疗前后血清TSH、FT3及FT4水平Tab.2 Serum level of TSH,FT3，and FT4 between two groups with hyperthyroidism

2.3 血清BGP、ALP、β-CTX和骨密度

结果显示，治疗前,2组甲亢患者血清BGP、ALP、β-CTX水平及骨密度水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组甲亢患者的血清BGP、ALP、β-CTX水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，骨密度水平高于治疗前，观察组变化更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3和表4。

表3 两组甲亢患者治疗前后血清BGP、ALP、β-CTX水平比较Tab.3 Comparison of serum levels of BGP,ALP，and β-CTX between two groups with hyperthyroidism before and after

表4 两组甲亢患者治疗前后骨密度比较Tab.4 Comparison of BMD between two groups with hyperthyroidism before and after

2.4 不良反应和甲亢复发情况

结果显示，观察组患者的不良反应发生率和复发率低于对照组，心律失常发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 观察组和对照组患者的不良反应和复发情况[n(%)]Tab.5 Adverse reactions and recurrence in observation group and control group[n(%)]

3 讨论

老年人群患甲亢病因复杂，生理代谢功能衰退、免疫力下降、慢性病高发多因素作用均可引起老年人甲亢[15]。甲亢可引起患者心血管、骨骼、肝肾等多器官代谢亢进及情绪激动[16]。老年甲亢人群在患甲亢前因生理机能衰退常伴有如骨质疏松、高血压等疾病，对手术不宜易耐受[17]。常规ATD药物可抑制甲状腺过氧化酶活性从而导致甲状腺激素合成减少，但存在疗程长、副作用较多，停药易复发等缺点[18]。131碘治疗甲亢通过释放β射线会造成甲状腺组织细胞结构破坏、腺泡萎缩，最终甲状腺激素分泌减少从而治愈甲亢，临床把握用量即可有效规避不良反应发生的风险，既往研究疗效较好[19]。本研究结果显示，治疗后观察组TSH较对照组高，FT3及FT4较对照组低，TSH可引起甲状腺腺泡TSH受体兴奋，促使甲状腺增生增大、甲状腺激素分泌增多、FT3、FT4升高，这一结果提示131碘可改善甲状腺功能，与肇博等[20]结果相似。可能原因是甲状腺腺泡可摄取131碘并在局部富集，131碘具有高亲和力、高特异性特点，可破坏甲状腺局部组织进而减少甲状腺素生成、抑制甲状腺功能亢进。治疗后观察组BGP、ALP、β-CTX低于对照组，骨密度水平高于对照组，其中BGP、ALP反映成骨细胞活性；β-CTX用于评价破骨细胞活性及骨吸收情况，3者水平越高提示患者骨代谢旺盛，出现这一结果提示131碘可降低骨吸收水平，增强骨密度，与钱铁镛等[21]结果相似，甲亢分泌过量甲状腺素可激活破骨细胞，骨吸收程度提高令患者骨量减少，131碘衰减时产生射线可直接引起甲状腺滤泡萎缩，降低甲状腺素分泌进而抑制破骨活动、改善骨代谢和骨密度水平[22]。

本研究结果显示观察组治疗后有效率高于对照组，不良反应率和复发率低于对照组提示131碘用于老年甲亢高效且安全性好，与张学敏、李玉娟等[23-24]结果相似，不良反应率较低可能原因是甲状腺激素直接作用于心脏，激活交感神经、促进肾素、血管紧张素分泌异常进而引起心率加快，随病程延长甚至引发心律失常，131碘靶向作用甲状腺改善激素分泌异常，起效较快且剂量计算具有个体针对性，可减小用药过量带来的心肌损伤[25]。此外，131碘和甲状腺具有高亲和力，衰变所产生的射线射程精准，对邻近组织损伤较小，故整体不良反应较ATD药物小[22]。有效率较高、复发率较低原因可能是131碘服用方便且靶向作用于甲状腺，个体化计算治疗剂量可高效抑制甲亢病规避甲减风险，因此起效较快且不良反应小，整体疗效较好。此外，患者短期应用131碘即可取得明显效果且131碘价格经济、用药方便、不良反应小，故患者依从性较好，良好遵医行为可有效维持病情稳定，故复发率较低。

综上，131碘用于老年性甲亢治疗可抑制甲状腺功能亢进、调节骨代谢和骨密度水平、整体不良反应较小且疗效稳定，总体效果较为理想。