脑室内颅内压持续监测对重型颅脑损伤后颅内压增高治疗的指导意义及阶梯式干预治疗的效果分析

池超超 刘桂彪 韦茂军 谢正德 李松年

广西科技大学第一附属医院 神经外科，广西 柳州 545002

重型颅脑损伤多因顽固性颅内压上升引发脑血流量降低，致脑供血不足，脑部缺氧缺血所致，极易影响患者预后，增加死亡率[1]。以往主要通过观察患者神经系统症状，或通过MRI及CT检查判断其是否存在颅内压增高，无法准确观察其颅内压动态变化情况，临床治疗存在一定的盲目性及滞后性。颅内压持续监测可快速、准确的反映患者颅内压水平，为临床常用且效果较好的颅内压持续监测手段；阶梯式干预治疗可通过创伤性较小的干预措施，达到理想的脑室内颅内压控制效果[2]。故本研究针对我院收治的64例重型颅脑损伤后颅内压增高患者给予脑室内颅内压持续监测及阶梯式干预治疗，以期为改善患者预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2020年5月我院收治的64例重型颅脑损伤后颅内压增高患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组与对照组(各32例)，研究组中男18例，女14例，年龄18～64(41.56±8.42)岁；致伤原因：高处坠落伤10例，交通伤15例；对照组中男19例，女13例，年龄21～68(44.75±9.13)岁；致伤原因：高处坠落伤9例，交通伤17例，打击伤6例。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有临床对比研究价值。

1.2纳入标准 ①所选病例经MRI及CT颅脑检查确诊；②颅脑损伤发生12h内入院接受治疗；③存在单侧或双侧瞳孔散大表现；④知情本研究且签署知情同意书；⑤本研究经我院医学伦理委员会审核批准后执行。

1.3排除标准 ①经CT检查存在环池受压或消失，脑疝形成，需接受急诊手术治疗；②存在严重心、脑血管疾病史；③合并严重心、肺、肾、肝等重要脏器功能障碍；④合并严重腹部及胸部外伤；⑤临床资料不全，治疗依从性差。

1.4方法

1.4.1对照组接受脑室内颅内压持续监测。对患者锁骨下实施静脉置管，通过静脉注射10%浓氯化钠，以有效控制血钠为145～155mmol/L，控制血浆渗透压为300～320mmol/L。根据颅内压变化选取适量的甘露醇治疗，若颅内压波动为15～25mmHg时，给予其甘露醇125mL持续6h；若颅内压控制效果不理想时，需给予甘露醇及速尿交替治疗；若颅内压波动范围为35～50mmHg时，需给予其甘露醇250mL并持续4～6h，同时给予其速尿及白蛋白联合治疗。用药时需密切监测患者肾功能及血浆渗透压，采用脑室内探头无法监测患者颅内压时，需行侧脑室引流以达到间断性开放，促进少量脑脊液的释放，由此降低颅内压[3]；仅采用探头监测患者颅内压时，应密切观察导线穿入处有无渗液，并每隔2～3d换药。

1.4.2研究组在对照组基础上给予阶梯式干预治疗。①颅内压<1.20kPa者仅行传统治疗方式，无需给予脱水剂治疗；②1.20kPa<颅内压<3.33kPa者应给予小剂量脱水剂治疗，若颅内压位于基线基础上并上升0.67～1.33kPa，持续时间超过10min，则应遵医嘱给予甘露醇125mL静脉滴注治疗，根据患者意识情况及肢体活动程度判定是否需行颅脑CT检查；③3.33kPa<颅内压<4.66kPa者为水肿高峰期，应遵医嘱给予脱水剂治疗，若颅内压位于基线基础上上升0.67～1.33kPa，持续时间超过10min，则应遵医嘱给予甘露醇125mL快速静脉滴注治疗，并给予头颅CT复查；④4.67kPa<颅内压<5.97kPa者为颅内血肿增大，且占位明显，应随时准备急诊手术治疗，此类患者接受脱水剂治疗效果并不理想，若颅内压位于基线基础上并上升0.67～1.33kPa，持续时间超过10min，则应遵医嘱给予甘露醇125mL及速尿20mg静脉滴注治疗，根据颅脑CT检查显示的血肿块大小及颅内压变化情况为其制定手术治疗方式；⑤颅内压>5.97kPa者应密切观察患者体征指标，为其确定手术体征及手术治疗方案后立即实施手术治疗。

1.5观察指标 ①治疗后对患者进行格拉斯昏迷(GCS)评分分级，并对其生存状态进行评分，Ⅰ级：救治无效，死亡；Ⅱ级：呈植物状态，局部偶尔出现反应但无意识；Ⅲ级：重度残疾，患者呈清醒状态但需照顾其日常生活；Ⅳ级：中度残疾，患者可独立生活并工作，但需接受保护；Ⅴ级：预后良好，存在轻微缺陷但不影响正常生活及工作[4]。②观察两组患者治疗期间甘露醇用量及使用时间；③观察两组患者治疗后24h、72h及120h颅内压变化情况。

2 结 果

2.1两组患者预后情况比较 研究组死亡率(6.25%)显著低于对照组(21.87%)，研究组预后良好率(53.12%)显著高于对照组(25.00%)(P<0.05)，两组植物状态、重度残疾及中度残疾率比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者预后情况比较[n(%)]

2.2两组患者甘露醇用量及使用时间比较 研究组甘露醇用量显著少于对照组，使用时间显著短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者甘露醇用量及使用时间比较

2.3两组患者颅内压变化情况比较 治疗后24h两组患者颅内压比较无显著差异(P>0.05)；研究组治疗后72h及120h其颅内压显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者颅内压变化情况比较

3 讨 论

颅内压多指密闭条件下颅腔内脑脊液、脑组织及颅内血容量形成的压力水平，多以5～15mmHg为正常状态[5]。若患者颅腔内容物质上升时则引发高颅内压水平，临床多以>15mmHg表示患者存在颅内压升高。正常情况下机体经代偿机制可维持颅内压正常水平，若患者发生颅脑损伤，颅内出现严重脑水肿时，代偿机制丧失，则无法有效维持颅内压正常水平，引发颅内压增高，颅内压上升为重型颅脑损伤后所有医护人员面临的首要问题。甘露醇可有效控制患者颅内压，若甘露醇用量过多，则易使电解质紊乱，引发肾功能障碍等[6]。

脑室内颅内压持续监测为颅内压监测的“金标准”，该方式可准确反映患者颅内压变化情况，还可有效释放脑脊液以便降低颅内压[7]。持续颅内压监测可实时动态观测患者颅内压变化情况，在患者出现各种临床表现前便可清楚了解患者是否需接受影像学检查以准确判断病情变化情况[8]。脑室内颅内压监测带引流管，经引流CSF可减少颅腔内内容物体积，由此降低颅内压。相关研究发现，影响脑室内颅内压因素较多，故需根据患者具体情况为其实施阶梯式干预治疗，通过采用创伤性较小的干预措施，以达到理想的脑室内颅内压控制效果[9]。若患者在前一阶段便可将颅内压控制为理想状态，便无需接受阶梯式干预治疗，由此有效防止因治疗不放产生的严重后果。结果显示，研究组死亡率(6.25%)显著低于对照组(21.87%)，研究组预后良好率(53.12%)显著高于对照组(25.00%)，两组植物状态、重度残疾及中度残疾率比较无显著差异，结果表明，脑室内颅内压持续监测与阶梯式干预治疗可显著降低重型颅脑损伤患者死亡率，提高存活率。

若患者颅内压呈顺应性下降时，引流少量的脑脊液便可有效降低其颅内压。降低颅内压所需引流的脑脊液量较少，但大剂量甘露醇仅可降低整个脑体积6～10mL。若重型颅脑损伤患者出现高颅内压时，引流脑脊液是有效降低颅内压的手段，脑室内颅内压持续监测通过引流少量脑脊液，降低颅腔内容物体积，最大限度的控制颅腔内容物不超过临界点，由此降低颅内压，确保脑组织丰富的血液灌注，防止脑组织出现严重缺氧、缺血等[10]。结果显示，研究组甘露醇用量显著少于对照组，使用时间显著短于对照组；治疗后24h两组患者颅内压比较无显著差异，研究组治疗后72h及120h其颅内压显著低于对照组，结果表明，脑室内颅内压持续监测与阶梯式干预治疗可有效减少甘露醇使用量及时间，降低患者颅内压。

综上所述，脑室内颅内压持续监测及阶梯式干预治疗可显著降低重型颅脑损伤后颅内压增高患者死亡率，提高存活率，且患者治疗期间甘露醇使用量及使用时间均较少，患者颅内压控制良好，可在临床广泛推广并应用。