加速康复外科在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用

金国梁，王哲鹏，段树全，李 霞，王海龙，马永强，郑连生

(1.包头医学院研究生院，内蒙古 包头 014040；2.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化微创中心)

结直肠癌是在我国临床上常见的恶性肿瘤之一[1]，且常发于中老年。目前在腹腔镜下实施根治性切除术是治疗该疾病的最常用的手段之一，但是随着患者年龄的增加，手术创伤对其机体影响也同时加大。率先建立加速康复外科(ERAS)理念[2]的丹麦外科医生Kehlet认为，通过各项干预措施，缩短患者的住院时间，减轻病人术后的不良感受，由此帮助其尽快恢复自身机体功能，并对术后并发症施以有效抑制，提高病区周转率[3-5]。据目前的研究表明[6-9]，加速康复外科理念在结直肠肿瘤手术中的应用使患者获益良多，能降低医疗费用、节省医疗资源，减轻患者的创伤。本文采用随机对照的研究方法，对2018年6月至2019年6月在我院行腹腔镜辅助结直肠癌根治术的患者病例进行研究，以此来评价常规康复与加速康复外科在临床上应用的价值与意义。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 此项研究涉及的临床病例是2018年6月至2019年6月期间接受本院医治的结直肠癌(CRC)病人。这些病人所行术式皆是腹腔镜下CRC根治术。经随机方式，将病人分为对照组(n=31)和观察组(n=38)。观察组：男性与女性的例数分别是20和18，患者年龄为49～75岁，平均年龄为(62.28±8.3)岁；手术部位分别为左、右半结肠，乙状结肠及直肠，分别的例数为1、9、10、19。对照组：男性与女性的例数分别是16、15，患者年龄为45～75岁，平均年龄为(61.58±9.25)岁；手术部位分别为左、右半结肠，乙状结肠及直肠，分别的例数为1、10、9、11。对比分析两组研究对象的性别分布、年龄以及手术部位等基本资料，皆未见明显区别(P>0.05)，可展开比较。

1.2纳入标准 (1)患者行内镜检查发现肿瘤，经病理确诊，且均为第一次确诊结直肠癌；(2)患者身体能耐受手术治疗；(3)术前影像学检查无远处转移；(4).术前未接受放化疗治疗；(5)患者均同意手术方案且能配合完成本次研究；(6)手术均为腹腔镜方式进行。

1.3排除标准 (1)心肺肾功能疾病，全身营养较差；(2)肠道梗阻、出血的急诊手术；(3)患者腹部有手术史；(4)未能行根治性切除术或者一期未能行吻合者；(5)经影像学检查已有远处转移者；(6)患精神病史及不能配合本次研究。

1.4方法

1.4.1对照组 实施的是常规康复外科措施，具体措施为：(1)术前管理：①术前常规健康宣教。②肠道准备：术前3天进食流食，术前1天晚10点开始禁食水，手术当天晨起肥皂水灌肠。③术前30 min预防使用抗生素一次，④术前常规留置尿管、胃管。(2)手术过程：手术过程中不给予特殊保温措施，给予患者全麻处理，常规常温生理盐水冲洗腹腔。皮肤缝合方式视腹壁切口情况给予一般间断缝合或皮内缝合。(3)术后：补液量为2 500～3 000 mL左右，给予患者常规镇痛方式，常规给予患者抗生素3～5 d，常规留置引流管及尿管，尿管留置时间为2～3 d。患者排气后拔除出胃管，然后开始进流食，后逐渐向正常饮食过渡。

1.4.2观察组 实施加速康复外科措施，具体措施为：(1)术前管理：①术前健康宣教，告知患者ERAS干预措施及意义，告知患者应该真实反应病情，不能隐瞒，并且积极配合医护人员进行治疗。②术前肠道：术前1天常规饮食，术前6 h禁食，术前2 h服用5 %葡萄糖250 mL后开始禁饮，使用复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备，不做灌肠，③加强患者心肺功能的锻炼(常规吹气球、气道雾化)，④术前30 min预防性使用抗生素一次，⑤术前留置胃管、尿管。(2)手术过程：提高手术室温度，给予患者全麻处理加连续硬膜外麻醉，常规温盐水冲洗腹腔，标本取出时尽量减少辅助切口的长度。皮肤缝合方式视腹壁切口情况给予一般间断缝合或皮内缝合。(3)术后：常规补液量为2 000 mL左右，患者进食后逐渐减少补液量；使用止疼泵加NDAIDS类镇痛药；预防性使用抗生素2～3 d；第1 d拔除胃管并少量饮水，无不适后由流食逐渐向正常饮食过渡；持续肺功能锻炼，咀嚼口香糖促进胃肠道功能恢复。

1.5观察指标 (1)手术时间与住院指标：包括手术所用时间、住院时长及费用；(2)术后指标：记录患者术后留置各项管路以及术后禁食、排气的时间；(3)术后并发症：记录患者术切口感染发生、术后肠梗阻、排空障碍、吻合口瘘等；(4)手术前后营养指标：术前及术后3 d采集患者的空腹静脉血，测定白蛋白、总蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，

2 结果

2.1两组手术时间与住院指标对比 在手术时间上，两组未见明显区别(P>0.05)；在术后住院天数与住院花费指标上，观察组比对照组皆显著偏短(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间及住院情况比较

2.2两组术后指标对比 在尿管留置时间、术后禁食时间、胃管留置时间、术后首次排气时间、引流管留置时间等术后指标上，观察组比对照组均明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后指标比较

2.3两组手术前后营养指标比较 术前各项营养指标两组均无明显差异(P>0.05)，术后各项营养指标观察组皆比对照组显著提高(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后第3天营养指标比较

2.4两组患者手术后并发症发生率的比较 在切口感染发生、术后肠梗阻、排空障碍、吻合口瘘等术后并发症方面，观察组发生的例数均少于对照组，术后并发症的发生率明显降低(χ2=3.971，P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)具有局部复发率及死亡率高的特点，其发病原因尚未完全阐释清楚，可能与多种因素相关，随着腔镜技术的发展，目前主要的治疗方式为腹腔镜下切除。ERAS理念重点为对围术期各项措施加以优化，从而削弱对病人生理、心理上的应激伤害，由此帮助病人早日恢复机体功能，使术后并发症显著受抑，提高病区周转率。ERAS的优势体现在：(1)可对术后并发症施以有效抑制；(2)削弱了对病人生理、心理的应激伤害；(3)对病人尽快康复起到保障作用；(4)提高病床周转率；(5)降低病人与家属的住院资金压力。此项研究还发现，ERAS 综合疗法的应用，能够帮助病人尽快恢复胃肠道功能，减少并发症，使术后住院时间大幅减少，降低住院花销。

在常规围术期护理方面，术前应进行导尿管的留置，同时留置时间应控制为3～4 d，避免引发相关并发症，诸如尿潴留等，但ERAS认为，术后可不留置尿管，或者留置时间最小化，通过当前研究提出[10-11]术中麻醉后进行尿管的留置，术后早期拔除患者尿管，可以很大程度上减轻患者的躁动感及不适感，而且还减少了泌尿系感染的发生几率。

传统的手术理念认为，在手术开始前因做好充分的胃肠道准备。由正常饮食到流食在到禁食、禁水，这个过程需要几天的时间，手术开始当天还要留置胃管，以免发生术中误吸。ERAS理念认为术前可以不用常规禁食，术前2 h饮用一定量的碳水化合物可以减轻患者由禁食带来的不适感。有研究结果表明[12-13]手术前6 h开始禁食、手术前2 h开始禁水，这样做误吸的发生率不会增加，反而患者在长时间禁食水后会出现饥饿、恶心、烦躁，且术后胰岛素抵抗发生的几率会显著增加。此项研究中，观察组对象于术前1 d常规进食，待先口服泻药再调整为流食，术前6～8 h禁食，术前2 h服用5 %葡萄糖250 mL后禁水，术后1 d左右拔除胃管，没有发生术中术后误吸，反而减轻了患者的术前饥饿状态和紧张感、且没有发生术后胰岛素的抵抗等不良反应，有利于患者的康复，验证了术前不常规禁食的可行性及优势。

ERAS理念提出，术后镇痛环节十分关键，术后持续镇痛能够使病人应激反应减轻，明显减少直肠癌患者的手术切口的疼痛，这样可以减少患者下床活动及进食时由疼痛产生的不适感。早期的下床活动和进食可以使胃肠道功能快速的恢复，同时减少了阿片类的止痛药的使用，可以减轻患者胃肠道反应，如恶心、呕吐等。本文中ERAS组的患者术后均采用患者自控式止疼泵和NDAIDS类止疼药，镇痛效果良好，明显减轻了患者的术后疼痛及胃肠道反应，加快了术后的胃肠道功能的恢复。

胃肠道手术的传统护理措施认为，术后进食应在排气之后，以防止呕吐，腹胀等胃肠道不良反应的发生，从而避免切口及吻合口并发症的发生，但此时的进食时间一般为术后的3～4 d。在长时间空腹的情况下，胃黏膜会受到一定的损伤，除此之外在手术创伤及各种刺激下，机体神经内分泌系统可发生若干变化[14-15]，这时病人机体呈高代谢水平，此状态时病人蛋白质分解代谢活性高于合成代谢活性，可导致大量蛋白质分解，且创伤越严重蛋白质分解代谢率越高，为了保证机体代谢所需的能量，需要大量给予静脉营养。ERAS理念则提出[16]，术后胃管的及时拔除，除了对病人胃肠道功能的尽快恢复有利，还可帮助病人早日下床锻炼，对胃肠道机能恢复更具促进作用；术后早期进食更符合人体生理功能的需求，有研究表明[17]，排气、排便不是进食的必须指标，早期进食与吻合口瘘的发生无关[18]，术后早期进食可以刺激消化液的分泌，加快了胃肠道的蠕动，肠道的血流量也相应的增加了，以此保障了胃肠功能的快速恢复，同时降低了胆汁淤积等并发症的发生。早期进食后减少患者的补液量也可以预防水肿的发生，促进了创口的愈合。本研究证明了术后早期的进食没有增加切口感染、吻合口瘘的发生率，而且早期进食还可明显改善患者的营养状态，避免了营养不良风险。所以早期进食是安全可行的，不仅促进了胃肠道功能的恢复，同时也减少了因营养不良和大量补液造成的水肿，促进了创口的愈合，减少了并发症发生的几率。

在结直肠癌术后留置引流管主要作用为[19]：(1)引出术中及术后残留在腹腔内的体液，防止发生继发性感染；(2)可以及时发现患者术后的发生并发症。但有研究表明，术后引流管放置，会给患者带来心理上的负担，而且不恰当的放置引流管可能会引起术后的疼痛，增加了手术切口的感染几率。ERAS理念认为，术中根据患者的情况选择是否留置引流管，不选择统一留置，即便术中留置引流管，术后需根据患者情况尽快拔除，以此来保障患者尽快自行进食，同时有利于患者较快的离床活动。通过对比分析两组发现，在术后留置管路时间上，相比对照组，观察组明显偏少，且使病人身心损伤有所减轻，术后并发症也有所减少，病人与家属经济压力下降。

总之，在腹腔镜CRC根治术治疗中应用ERAS理念，除了能够使围术期各类副作用、术后并发症有所减少，还降低了患者的身心损伤，减轻了患者及家属的经济负担，促进了患者机体功能的快速恢复，加快了病区的床位周转率，节约了医疗成本，避免了医疗资源的浪费，因此ERAS应用在结直肠癌患者中是有效、安全、可行的，值得在临床上推广。