腰硬联合麻醉与全麻对行择期髋关节置换术老年患者的生命体征和认知功能障碍发生率的影响

张俊峰 殷 俊 吴泽伟

(深圳市宝安区福永人民医院麻醉科，广东 深圳 518103)

现如今对于行择期髋关节置换术老年患者多在术前给予全麻，全身麻醉是临床上经典的一种麻醉方法，在全麻髋关节置换术中的应用较为广泛[1]。麻醉效果虽然理想，但诱导期、苏醒期患者生命体征包括：收缩压、舒张压、心率、呼吸频率波动大，肺部并发症较多[2]。腰硬联合麻醉能够弥补静脉全身麻醉的不足，目前已在其他手术中得到应用并取得了良好的临床效果[3]。为此我院选取50例行择期髋关节置换术老年患者分析不同麻醉方式对其治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年5月-2019年5月在我院行择期髋关节置换术老年患者50例。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组25例，其中对照组男性患者17例，女性患者8例；年龄在52-78岁，平均年龄(69.0±3.12)岁；BMI(身体质量指数)为21-29kg/m2，平均BMI(25.4±1.2)kg/m2；手术原因：外伤10例、摔伤15例。观察组男性患者16例，女性患者为9例；年龄在55-77岁，平均年龄(71.0±2.31)岁；BMI 为22-30kg/m2，平均BMI(26.2±2.1)kg/m2；手术原因：外伤12例、摔伤13例。2组患者最终纳入的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究获取医院伦理委员会批准，患者均自愿参与并签署知情同意书。

2 方法：对照组实施全身麻醉。患者采用静吸复合麻醉，诱导采用丙泊酚(广东嘉博制药有限公司 国药准字H20133248规格：20 ml:200 mg)、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司 国药准字H42022076规格：2 ml: 0.1mg)2-4μg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司 国药准字H10980025规格：1ml：5mg)0.1 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵(Aspen公司 国药准字H19991772规格：2 ml: 0.1mg)0.1mg-0.2mg/Kg，气管导管插入完毕后，以 1%-3%七氟醚吸入维持麻醉，并同时间断加入芬太尼、苯磺顺阿曲库铵维持麻醉;呼吸频率 10-12次/min，潮气量 8-10 ml/kg，术毕拨除气管导管。观察组实施腰硬联合麻醉。OONHB向上刺入有落空感并见脑脊液流出为穿刺成功。0.2 ml/s 速度向蛛网膜下间隙注入 0.75%的布比卡因(上海朝晖药业有限公司 国药准字H20056442 规格：5ml：0.75mg)1.4ml，并于腰硬外间隙放置硬膜外导管3-4 cm，术中结合患者具体情况追加硬膜外麻醉药物。

3 观察指标及评价标准：比较2组患者苏醒时间、定向力恢复时间和拔管时间、生命体征包括(收缩压(Systolic pressure，SP)、舒张压(diastolic pressure，DP)、心率(heart rate，HR)、呼吸频率(Respiratory rate，RR))、认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)发生率。POCD:由通过培训且考核合格的专业工作人员于术后3小时、术后6小时、术后1天、术后3天分别对老年髋关节置换手术患者采用简易精神状况检查量表评价，0-30 分，评分≥26 分为正常，<26分表现为不同程度 POCD。认知状态检查量表评分比术前下降10%以上认为发生 POCD。需注意实施测试时所选取的场所应安静、适宜且不同时间测试场所均需统一。

5 结果

5.1 2组患者麻醉效果比较：观察组的苏醒时间、定向力恢复时间和拔管时间均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者临床麻醉效果比较

5.2 2组患者麻醉后的生命体征比较：与对照组相比，观察组麻醉后的生命体征(SP、DP、HR、RR)较对照组更为平稳，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者麻醉后的生命体征比较

5.3 2组患者早期认知功能障碍发生率的比较：术后3小时对照组和观察组认知功能障碍发生率分别为80.00%、60.00%,术后6小时认知功能障碍发生率分别为68.00%、24.00%,比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后1天、3天的认知功能障碍发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者早期认知功能障碍发生率的比较(n,%)

讨 论

对于行择期髋关节置换术的麻醉方式一直存在争议，目前全身麻醉被广泛应用于临床[4]。可以让患者足够时间接受手术治疗，但其缺点也很明显，经气管插管全身麻醉后的患者需要一定时间才能完全苏醒，气管插管操作会对患者的气管及喉头造成一定刺激，从而导致患者发生应激反应，对生命体征造成影响。腰硬联合麻醉是一种椎管内阻滞麻醉技术，不同于全麻，其术中对患者的生命体征影响较小，且腰硬联合麻醉使用更为灵活、简便。老年患者身体素质较差，常合并其他系统性疾病，耐受能力低，故选择一种适宜的麻醉方法则是临床医生面临的首要问题。

随着医疗水平的不断进步，腰硬联合麻醉逐渐成熟且临床较为广泛应用，因麻醉后恢复快等优势而取得良好的治疗效果[5]。腰硬联合麻醉可以从脊髓水平抑制伤害性刺激反射弧的形成，能更好地抑制神经系统的应激反应，阻滞传入神经，确保术中无牵拉反应，相应的肌肉松弛性也更强，为尽快手术提供了一定的便利。研究结果表明，观察组患者的苏醒时间、定向力恢复时间和拔管时间均明显优于对照组(P<0.05)。说明腰硬联合麻醉能提高患者的麻醉效果，与张颖[6]等研究结果一致。究其原因：腰硬联合麻醉的药物剂量较低，但麻醉药物的发挥时间短、镇痛效果更好，使患者的肌肉一直维持在放松状态下，对手术进程及患者呼吸循环的影响小，因而可取得较好的临床效果。本研究对2组患者麻醉后生命体征进行对比，观察组患者麻醉后 SP、DP、HR、RR 均明显低于对照组(P<0.05)。说明腰麻联合麻醉对患者生命体征的影响较小。究其原因：全身麻醉可以减轻手术时的精神损伤，有利于管理循环和呼吸，但大部分全麻药物达到所需的麻醉深度可能已对循环系统产生较大程度抑制，从而导致患者发生应激反应。硬膜联合麻醉作用于中枢神经系统，可阻断伤害性刺激其他的传导途径，从而稳定机体内环境。POCD是指在麻醉和术后患者出现记忆力、注意集中能力等智力功能的损害,是老年人手术后出现中枢神经系统并发症。结果显示，其中术后3小时对照组和观察组认知功能障碍发生率分别为80.00%、60.00%,术后6小时认知功能障碍发生率分别为68.00%、24.00%,比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明患者采用腰麻联合麻醉可降低术后认知功能障碍的发生。究其原因：全身麻醉后老年髋关节置换术患者机体内残留大量麻醉药物，残留药物对机体中枢神经系统活动产生一定影响，因此加大了其术后认知功能损伤程度，而腰硬联合麻醉则有利于麻醉药物于体内尽快实现代谢从而减少术后麻醉相关机体损伤情况，从而使腰硬联合麻醉下接受髋关节置换手术的老年患者术后POCD发生率较全麻患者明显降低。

综上所述，对于行择期髋关节置换术的老年患者使用腰麻联合麻醉临床效果较好，明显改善了患者的生命体征，降低术后认知功能障碍的发生，因而可在临床上进行推广应用。