肌间入路复位内固定在胸腰椎骨折患者中的应用研究

李惠锡 张国富 邹建平

(江门市新会区人民医院骨科，广东 江门 529100)

胸腰椎骨折常伴随马尾神经或脊髓损伤，对患者、家庭带来沉重负担。手术是治疗胸腰椎骨折临床主要方式，而前路、后路及联合入路方式均是胸腰椎骨折手术常见入路方式，但因前路及联合入路方式难度较大，且并发症较多，目前临床应用较少[1-2]。经后路复位、椎弓根钉固定是目前临床常用手段，但后路手术过程中需将长节段椎旁肌剥离，易引起术后腰背长期疼痛和沉重感，影响术后恢复。肌间入路复位内固定治疗能够减少对椎旁肌的损伤，且手术时间较短，目前已受到临床医师青睐[3-4]。基于此，本研究旨在探讨肌间入路复位内固定在胸腰椎骨折患者中的应用研究。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究已通过我院医学伦理委员会审核。选取我院2017年7月-2020年2月收治的101例胸腰椎骨折患者，根据随机数表法分为对照组50例，观察组51例。对照组中男29例，女21例；年龄25-70岁，平均年龄(47.43±9.45)岁；骨折部位：T1111例，T1223例，L112例，L24例。观察组中男28例，女23例；年龄22-69岁，平均年龄(47.51±9.53)岁；骨折部位：T1110例，T1224例，L113例，L24例。一般资料对比(P>0.05)，有可比性。入选标准(1)纳入标准：①所有患者入院后经伤椎节段MRI、CT及X线片确诊为胸腰椎骨折，且椎体压缩>30%，椎管受压<30%；②签署知情同意书；③无神经损伤。(2)排除标准：①陈旧性骨折；②凝血障碍者；③伴骨质疏松症；④伴随器官功能衰竭者；⑤表达、认知障碍者。

2 方法：(1)观察组。肌间入路复位内固定治疗：全麻后，取俯卧位，利用C型臂X线机标记骨折椎体；根据标记作为中心点，切口做于腰背后路正中，切开至筋膜层，随后顺棘突旁1cm位置切开筋膜层，暴露椎旁肌群，且能够触及横突、小关节突，并钝性分离最长肌和多裂肌，顺两者间隙分离直至能够暴露横突及小关节突；然后利用电凝将小关节突外缘剥离，置入椎弓根钉(人字嵴定位法)，并安装矫形棒，协助复位固定；手术结束后对肌间隙筋膜进行缝合处理，肌肉能够自然对合。(2)对照组。后正中入路切开复位内固定治疗：麻醉同观察组，利用后路正中切口，将椎旁肌于棘突起点切断，并于骨膜下将椎旁肌至横突和关节突剥离，剩余步骤同观察组。

3 评价指标：(1)对比2组术中指标：记录2组手术时间、术中出血量、术后引流量、术毕切口内残腔体积；(2)对2组患者术前、术后3、6、9个月的腰背疼痛程度及腰椎功能进行评估，采用视觉模拟评分(VAS)[5]评估，分值0-10分，分数越高表示疼痛越明显；以Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]评定腰椎功能，包括生活自理、站立、社会生活等10个方面，每项分值0-5分，总分50分，分值越高代表功能障碍越重。(3)记录2组术后创面感染的发生情况。

5 结果

5.1 2组术中指标对比：观察组手术时间、术中出血量、术毕切口内残腔体积、术后引流量各指标均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术中指标对比

5.2 2组VAS、ODI评分对比：术后3、6、9个月2组VAS、ODI评分较术前均降低，观察组术后3、6、9个月VAS、ODI评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS、ODI评分对比分)

5.3 2组术后创面感染情况对比：观察组创面感染发生2例(3.92%)，对照组发生3例(6.00%)，差异无统计学意义P>0.05)。

讨 论

人体胸腰段活动度较大，暴力作用下易引起骨折，后路手术是以往胸腰椎骨折临床常用手术方式，能够纠正畸形、恢复脊柱稳定，但术后随访发现，部分患者会发生胸背部持续疼痛，对生活质量带来一定影响。分析其原因与术中对椎旁肌牵拉、剥离有关，易造成患者术后产生腰背痛现象[7-8]。

椎弓根钉的出现是脊柱外科重要突破，目前被广泛用于胸腰椎骨折手术中。椎弓根内固定能够将椎体生理弧度及高度有效恢复，使移位骨块恢复并进行固定，进而使神经根得到持久减压，保持脊柱稳定，利于早期活动，成为胸腰椎骨折手术治疗的经典手段[9-10]。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术毕切口内残腔体积、术后引流量各指标均低于对照组，观察组术后3、6、9个月VAS、ODI评分较对照组低，2组创面感染发生率对比未见显著差异。表明肌间入路复位内固定用于胸腰椎骨折中，能够有效使患者术后疼痛程度降低，促进腰椎生理功能恢复，且安全性较高。分析其原因在于，后正中入路切开复位内固定手术中，通过牵拉、剥离椎旁肌，以能够将手术区域显露，因此对椎旁肌会造成损伤，尤其对内侧多裂肌的损伤更加严重，且剥离中会将椎旁肌于棘突起点切断，也会直接对组织结构带来损伤，致椎旁肌血供发生坏死，影响术后腰椎功能的恢复[11]；同时术后多裂肌经骨性及肌肉组织瘢痕愈合，造成多裂肌收缩能力下降，产生肌源性疼痛，使患者术后产生腰背痛，对腰椎功能恢复带来负面作用；加之椎旁肌损伤与牵拉时间相关，牵拉时间越久，出现腰背痛概率越高，这也是导致患者术后腰背疼痛的原因[12]。肌间入路复位内固定与后正中入路切开复位内固定采取相同切口，但肌间入路复位内固定术中无需将椎旁肌剥离，更加符合现代医疗微创理念，术中经最长肌和多裂肌间隙进入，即能够将深层结构暴露，且间隙处无血管、神经，能够减少血管损伤，使术中出血量降低，为置入椎弓根钉提供有利条件，在手术各指标(如手术时间、术中出血量)中更具有优势[13]；同时肌间入路复位内固定术后对肌间隙筋膜进行缝合处理，肌肉能够自然对合，使肌间隙关闭，因此术后切口渗出减少，有利于减少切口内残腔体积，还可进一步降低术后创面感染概率；另外，肌间入路复位内固定能够最大程度使脊柱后方结构完整性得到保持，加强脊柱稳定性，减少术后椎旁肌瘢痕愈合及对支配神经的损伤，对椎旁肌起到保护作用，因此能够降低术后疼痛，促进胸腰椎功能恢复。

综上所述，肌间入路复位内固定用于胸腰椎骨折中，能够使手术时间缩短，减少出血量，有利于降低疼痛程度，促进胸腰椎恢复。