柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝阳上亢型后循环缺血眩晕疗效观察

王红胜，吴明华

(1. 南京中医药大学附属宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800；2. 南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

后循环缺血是一组因颈椎基底动脉不足所致短暂性缺血、脑梗死疾病，眩晕症是其常见伴发症之一，往往会引起患者眩晕、短暂意识丧失等症状，且该症易反复发作，若长期反复发作往往会引起脑梗死，危及患者健康及生活质量。以往临床多采用选择性扩血管钙拮抗剂等综合对症治疗，但仍不能有效避免病情反复。中医治疗眩晕症积累了丰富的临床经验，其整体观念与辨证论治特色在疾病治疗中具有独特价值。中医认为，诸风掉眩，皆属于肝，后循环缺血眩晕多为肝阳上亢，扰动清空所致，因此临床应以平肝潜阳、滋阴清火为主要治疗原则。柴胡加龙骨牡蛎汤可潜浮阳，敛真阴，具有和解清热、镇惊安神等功效[1]，本研究将该汤剂用于肝阳上亢型后循环缺血眩晕患者的治疗，以评估其治疗价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年10月—2018年9月宿迁市中医院收治的166例后循环缺血眩晕患者，西医诊断符合《中国后循环缺血的专家共识(2006)》[2]中的相关诊断标准，且经临床表现、经颅多普勒超声(TCD)检查确诊；中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中的诊断标准，辨证分型为肝阳上亢型，症见：眩晕耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红，苔黄，脉弦或数；患者临床表现为发作性眩晕、头晕，并伴有视物旋转、耳鸣、恶心、呕吐、头痛、头面部麻木、乏力及脑干一过性缺血症状；年龄40～78岁；病程7～30 d；所有患者均签署知情同意书。排除伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病及免疫功能障碍者；梅尼埃综合征、前庭神经炎、偏头痛性眩晕等其他类型眩晕者；急性脑梗死、后循环出血、颅内肿瘤者；近期有心肌梗死病史、脑血管意外史、严重创伤及重大手术史者；妊娠及哺乳期妇女；有精神疾病史、意识障碍、痴呆者；对本研究用药过敏或不耐受者；因严重药物不良反应而终止治疗者；正接受其他临床试验研究者；临床资料不全或随访资料丢失者。随机将患者分为2组：观察组83例，男45例，女38例；年龄40～75(54.7±2.6)岁；病程7～28(14.1±1.8)d；病情：后循环短暂性缺血58例，脑干梗死18例，其他后循环供血区梗死7例。对照组83例，男47例，女36例；年龄42～78(59.2±2.6)岁；病程8～30(16.5±1.7)d；病情：后循环短暂性缺血54例，脑干梗死19例，其他后循环供血区梗死10例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经宿迁市中医院医学伦理委员会审核通过(201706005)。

1.2治疗方法 2组入院后均予以抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经等基础治疗。对照组予以盐酸氟桂利嗪胶囊(国药集团工业有限公司，国药准字H20068011，规格：5 mg/粒)治疗，给药方案：<65岁者，10 mg/次，1次/d；≥65岁者，5 mg/次，1次/d。连续治疗8周，或控制症状后及时停药。观察组在此基础上辅以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，组方：柴胡30g，龙骨、黄芩、生姜、党参、桂枝、牡蛎、茯苓各20 g，生半夏、天麻各15 g，桃仁、赤芍、大黄、甘草各10 g，大枣6枚。随症加减：腰膝酸软者加枸杞、杜仲各10g；手足麻木或震颤者加石决明10g、全蝎3g；眩晕较甚，并伴头重昏蒙、视物旋转者加竹茹10g、赭石15g；肝火上炎者加夏枯草、龙胆草各10 g；气血虚弱者加生黄芪、当归各10 g。水煎服，1剂/d，分早晚餐后温服，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3观察指标 ①临床疗效：根据《神经内科学》[4]《中药新药临床研究指导原则》[5]评定临床疗效，临床痊愈：眩晕、头晕等症状及体征均消失，TCD改善>90%，中医症状积分减少>90%；显效：主要症状明显缓解，眩晕发作中日常生活被迫停止，过后很快完全恢复，TCD改善50%～90%，中医症状积分减少>59%～90%；有效：眩晕症状有所改善，但仍伴有视物旋转，且眩晕发作后大部分日常生活如常，TCD改善<50%，中医症状积分减少40%～59%；无效：未达到上述标准，甚至病情加重，TCD检查无改善，中医症状积分减少<40%。临床总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。②眩晕病情及眩晕对生活的影响：治疗前后采用《眩晕障碍量表(DHI)》[6]评定眩晕障碍对生活的影响，该量表分为3个帷幕(25个项目)，分别为躯体功能、情绪功能、生活功能，每个项目按“是、有时、否”分别计分为2分、1分、0分，总得分0～50分，得分越高提示对生活的影响越严重。采用《眩晕评定量表评分系统(DARS)》[7]评定眩晕病情变化，该量表共6个项目，分别为站立时平衡失调、行走时平衡失调、现在有眩晕、感到困惑或定向障碍、病情的总体影响(医生角度和患者角度)，根据病情严重程度，分别计分为0～6分，总分0～36分，得分越高提示病情越严重。③脑血流速度：治疗前后分别采用TCD检查左右两侧椎动脉(VA)、基底动脉(BA)血流速度。④记录2组药物不良反应发生情况。⑤随访6个月，记录2组病情复发情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率为91.6%，高于对照组的72.3%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后DHI、DARS评分比较 2组治疗后的DHI、DARS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后的各量表评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肝阳上亢型后循环缺血眩晕患者治疗前后DHI、DARS评分比较分)

2.32组治疗前后椎基底动脉血流动力学比较 2组治疗后的左侧VA、右侧VA及BA的血流速度均较治疗前明显加快(P均<0.05)，且观察组治疗后的各TCD检测结果均快于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗安全性比较 观察组药物不良反应发生率为7.2%，对照组为22.9%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组肝阳上亢型后循环缺血眩晕患者药物不良反应发生情况比较 例(%)

2.52组复发情况 随访6个月，观察组复发率为6.0%(5/83)，对照组为20.5%(17/83)，2组比较差异有统计学意义(2=8.254，P<0.05)。

3 讨 论

后循环缺血眩晕是一种缺血性脑血管病，若不及时治疗，会反复发作，引起脑梗死，甚至危及患者生命。因此，积极抗眩晕治疗对预防更为严重的脑血管疾病发生有积极作用。目前，临床认为后循环缺血眩晕主要与颈椎病压迫椎动脉、椎-基底动脉发生粥样硬化及产生栓塞、血管狭窄、血流动力学异常等因素关系密切，上述病因可引起小脑、脑干局部血液循环障碍，使脑灌注减少，而发生眩晕症状。因此，改善后循环系统血液供应是解除眩晕症状的关键[8-10]。目前，针对后循环系统缺血治疗尚缺乏针对性药物，现阶段多采用前循环缺血相同治疗手段，如扩张血管药物等，以提高脑部供血量，增加椎基底动脉血流量，以改善眩晕症状，但眩晕病情仍易反复发作，且长期用药毒副作用较大，影响患者治疗依从性[11]。

中医认为，后循环缺血型眩晕症属于“眩晕”“眩冒”等范畴，《内经》中记载“诸风掉眩，皆属于肝”，该症病位虽在头窍，但与肝脏密切相关，肝为风木之脏，肝阳上亢则使风木主动，动则化火生风，风乘火势，火借风威，干扰清明之府，而发作眩晕，加之痰、瘀等邪扰乱清空，使清窍失养而加重头眩之症[12-14]。因此，临床应以平肝潜阳敛阴，熄风清火，佐以活血通络、化湿祛痰治疗。本研究采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，该方出自《伤寒论》，由大柴胡汤、小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂甘枣汤等多方化裁而成，方剂中的柴胡和黄芩为君药，可疏肝解郁，清热泻火，和里解表；龙骨、牡蛎、天麻共为臣药，可平抑肝阳，潜阳补阴，并可助君药重镇安神，以治烦躁惊狂，且柴胡有升无降，故用此三味臣药重镇之力，以减轻柴胡上涌之势，使风火得熄；生半夏、茯苓可化痰祛湿，降逆止呕，可助君臣平肝止眩；桂枝可温经散寒，暖肝通络，引药上行；生姜可和胃降逆；党参、大枣可益气升清，扶正祛邪；大黄可泻里热，和胃气，且与桃仁、赤芍配伍，可行气活血，破血化瘀，调经通窍，以清残余之瘀，上述诸味共为佐药；甘草为使药，可调和诸药。全方配伍共奏平肝潜阳、益气升清、清热祛湿、镇静安神之功，使其眩止。现代药理研究证实，柴胡、黄芩等疏肝之药，可调节血脂，并可增强淋巴细胞活性，提高T细胞和B细胞活性，且具有抗炎、抗病毒、抗变态反应、抗氧化反应的作用[15]；天麻、牡蛎等安神定眩之药，可扩张血管，增加毛细血管抵抗力，减轻外周血管阻力，改善血液流变学特性，且可恢复大脑皮质兴奋和抑制间的平衡，并可增强神经介质受体活性，发挥镇痛、镇静、安眠、抗惊厥等作用[16-17]；桃仁、赤芍等活血化瘀之药可改善后循环系统平均血流速度、血浆黏度，并增加椎基底动脉血流量，改善微循环，抗血小板凝聚[18]；党参可增强脑细胞对缺氧的耐受性，促进脑细胞功能恢复[19]；生半夏、茯苓等化痰祛湿之药，可清除自由基，减轻钙超载，抑制细胞凋亡，有助于减轻细胞损伤[20-21]。

DHI和DARS均是一种广泛的症状性评估量表，根据患者在眩晕或平衡障碍发生时的主观症状，可主观评定患者眩晕程度和对生活的影响。TCD可有效观察后循环缺血眩晕患者颅底大动脉的血流动力学变化，评估椎基底动脉血流量，有助于诊断病情、评估疗效，且具有无创性，可反复检查。故本研究通过观察上述指标的变化评估治疗效果，结果显示，治疗后观察组的总有效率明显高于对照组，DHI、DARS评分和药物不良反应率、复发率均明显低于对照组，两侧VA和BA血流速度明显快于对照组。提示相较于单纯扩血管剂治疗，联合柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗的疗效更为显著，有助于改善椎基底动脉血流动力学，减轻眩晕程度及对生活的影响，可减少药物不良反应发生，且有利于控制病情复发。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。