以某市人民医院为例论三级公立医院绩效考核之病案首页数据上传现状及干预措施分析

罗继闯，黄敏，李华

（贺州市人民医院医院质量管理办公室，广西 贺州 542899）

在国务院、国家卫健委三级公立医院绩效考核系列文件中，凸显了病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用，从病案首页中自动提取的国家监测指标里有7 项，占国家监测指标的26.92%[1]。病案首页是整份病历的高度概括，是信息最集中、最重要、最核心的部分，也是统计报表原始数据源，更是客观、真实地反映医疗质量和医务人员的业务素养[2]。本研究以某市人民医院采集的数据为样本，对采取干预措施前后数据的比较分析，剖析病案首页数据填报缺陷产生的原因，为进一步提高病案首页数据填写质量提供科学参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在医院上报国家三级公立医院绩效考核病案首页采集系统中，选取2019年1月至2019年8月干预前样本共计52655份，其中男25585例，女27070例；年龄0～101岁，平均年龄（43.15±25.81）岁；内科15230份，外科12306份，妇产科7040 份，儿科8152 份，其他9927 份。2019年9月至2020年2月为干预后样本共34300 份，其中男16535例，女17765例；年龄0～108岁，平均年龄（43.32±25.23）岁；内科9735 份，外科8186 份，妇产科4644 份，儿科5188份，其他6547 份。干预前后组间临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 改进措施

1.2.1 加强与患者沟通 加强收费员与患者沟通，提供各类文书模板、眼镜等人性化服务，增强患者配合度，减少因患者方面而导致的信息缺陷，入院后系统设置提示卡，以便医生护士能及时与患者沟通并补全信息。

1.2.2 开展有针对性的培训 以该医院为例，在分析出原因后，院领导高度重视，组织召开了6次专题会议，安排相关人员外出参加至少1 次专项知识培训。重视相关工作人员的培训，对医师、编码员、收费员进行2012 版住院病案首页逐项讲解及培训[3]。由院内外专家各培训2次并将课件上传至院内网OA系统公共文件柜，医务人员随时可下载学习[4]，通过运用新媒体微信问卷星进行填报知识的考核。

1.2.3 完善医院信息化建设 一是将信息系统编码库置换成2.0版本；二是重新核对HIS系统收费项目初始化工作；三是病案首页填报时实现诊疗过程中产生的信息能自动读取、标准化项目设置成选项、开发逻辑校验功能。

1.2.4 强化监管与考核 加强医师对病案首页填写完整性和重要性的意识，主动进行自查、互查[5]。建立科室质控医师、病案室质控人员、编码人员、质控科四级质控机制。严格执行奖惩制度，加强相关部门对病案首页填写及质控的重视[6]。

1.3 统计学方法 根据三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准，利用Excel软件对上报的病案首页进行缺陷统计，采集的数据经SPSS 19.0软件处理，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后住院病案首页数据填报缺陷情况比较 干预后组住院病案首页数据填报缺陷率明显低于干预前组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后住院病案首页数据填报缺陷情况比较[n（%）]

2.2 干预前后主要患者信息缺陷情况比较 干预后主要患者信息缺陷率明显低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后主要患者信息缺陷情况比较[n（%）]

2.3 干预前后主要住院信息缺陷情况比较 干预前后入院途径情况缺陷率比较差异无统计学意义，干预后其他项目缺陷率明显低于干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后主要住院信息缺陷情况比较[n（%）]

2.4 干预前后主要医疗信息缺陷情况比较 干预后主要医疗信息缺陷率明显低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后主要医疗信息缺陷情况比较[n（%）]

2.5 干预前后主要费用信息缺陷情况比较 干预后主要费用信息缺陷率为0.08%明显低于干预前的1.77%，差异有统计学意义（χ2=272.08，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 患者本身提供信息有误 因患者原因导致缺陷主要涉及身份证号码，干预前后占总缺陷的49.34%、87.68%，多是凭记忆填写，或急危重患者由家属代写，或认为侵犯隐私不配合[7]，而医院不能强制提供导致目前无法解决的问题。

3.2 相关工作人员责任心欠缺 因工作人员工作责任心欠缺导致缺陷涉及转院名称、手术日期、入院途径、疾病编码、手术编码错误、再住院目的漏填和门诊诊断编码漏编。其中最常见的是再住院目的、转院医院名称和门诊诊断编码漏填，干预前分别有3442例、779例和2301例。再住院目的、转院医院名称是条件必填项未填写，如离院方式为转院时转院医院名称必填；门诊诊断编码漏编是编码员漏编；手术日期和入院途径分别是医生填写错漏；疾病编码、手术编码错误是医院信息系统编码库有多版本，而在三级公立医院绩效考核病案首页采集系统只做了1.1～2.0 的映射表，上报时提示错误。出现这些缺陷多是临床医师不重视，认为只要主要诊疗信息填写正确即可，其他信息不影响归档均不认真核对，而编码员只注重出院诊断和手术名称的编码，未对临床医师形成助手、监管的作用。

3.3 数据内在关联逻辑有错误 数据内在关联逻辑错误主要涉及其他诊断编码漏编、手术编码漏编、损伤中毒原因码漏编、肿瘤形态学码漏编、切口愈合漏填和费用信息，其他诊断编码漏编多是由于当出院主要诊断为放化疗时，其他诊断必须有原发肿瘤诊断和当出院诊断有分娩，且无流产结局时，出院诊断必须有分娩结局诊断；手术编码漏编多是当出院主要诊断为放化疗时，手术操作信息必填；损伤中毒原因码漏编多是出院主要诊断编码为S或T时，损伤中毒外部原因编码及名称必填；肿瘤形态学码漏编多是出院主要诊断编码为C或D00-D48时，病理诊断编码及名称必填[8]；切口愈合漏填多是主要手术操作属性为手术时，切口愈合等级必填；费用信息缺陷多是总费用大于或等于分项费用之和和有手术治疗费用时手术信息必填。这些缺陷除费用信息外，其他主要是编码员知识陈旧落后，因此，编码员需积极参加编码学习培训，不断提高自身业务水平，将组织科室内部学习成为常态，并定期进行疑难病例讨论。