北京市西城区3～6岁儿童乳牙酸蚀症的研究

张青，侯晓玫，杨殷杰

（1.首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院口腔科，北京 100043；2.北京大学口腔医院第二门诊部，北京100101；3.北京市西城区新街口社区卫生服务中心口腔科，北京 100053）

牙齿酸蚀症是指在无细菌参与的情况下，主要由内源性或外源性酸引起的牙体硬组织慢性、不可逆性破坏的疾病[1]。近年来，国内外进行了若干次不同规模的牙酸蚀症流行病学调查，结果显示不同人群牙酸蚀症患病率呈上升趋势[2]。据报道，乳牙列有广泛的牙酸蚀症[2]。由于儿童酸性饮料的摄入量逐渐升高[3]，加之牙齿初萌，易受酸蚀脱矿的影响，因此，该人群成为牙酸蚀症的易感人群。乳牙矿化组织少、髓腔宽大，牙齿结构快速丧失将会导致牙本质过敏、牙髓炎症和牙髓暴露，引起牙冠的破坏和牙齿的缺失，从而影响儿童的咀嚼功能、发音。另外，乳牙列发生的牙酸蚀症是恒牙列发生牙酸蚀症的高风险因素[4]，早期诊断和早期预防将有助于防止对恒牙的损害。然而，国内对儿童乳牙酸蚀症的关注较少，相关研究报道也较少，更无北京市的研究报道。本研究旨在调查北京市西城区3～6岁儿童牙酸蚀症流行状况，评价儿童饮食习惯、口腔卫生习惯、生活习惯与牙酸蚀症的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 样本量估算根据公式N=t2PQ/d2，其中t=1.96，d 为允许误差，设定为3.5%，P 为预期患病率，Q=1-P。由2012年上海市调查结果[5]3～6岁年龄段牙酸蚀症患病率为15.1%，带入公式，得到N值为402。增大10%样本量以补充样本丢失，拟定样本量为440人。采用整群随机抽样的方法，抽取2019年4月至2019年5月北京市西城区4所幼儿园3～6岁儿童550名。纳入标准：无严重全身性疾病。排除标准：正在进行正畸治疗者、重度四环素牙、氟斑牙、重度龋齿及大面积充填物、牙硬组织发育性疾病等无法进行酸蚀症评估者。

1.2 调查内容

1.2.1 问卷调查 所有工作预先经过家长和幼儿园老师同意并签署知情同意书，在完成口腔检查后，使用问卷星软件将问卷发放给家长。问卷调查内容包含儿童基本信息、家长认知、饮食习惯（碳酸饮料、果汁饮料、乳酸菌饮料、酸奶、酸性水果或酸性糖果摄入的频率和量）、各种补剂（包括补锌糖浆、水果味补钙软糖、钙镁咀嚼片、维生素C 片）摄入的频率和量等、生活习惯（喝饮料的方式、是否有睡前喝饮料和酸奶的习惯）、口腔卫生习惯（刷牙次数和时间）、全身情况（有无呕吐、返流食物，有无贪食症、厌食症、体质量超重，有无贫血（服用补铁剂或抗贫血药）、哮喘（服用硫酸沙丁胺醇糖浆）、支气管炎[服用愈创木酚甘油醚（祛痰剂）]、感冒发烧（服用阿斯匹林泡腾片）等。

1.2.2 口腔检查 口腔检查均在受检者所在班级教室进行。时间为上午9：00～11：00，所有受检者均在自然光条件下，采取半仰卧位接受检查。棉球擦干牙面后，检查者直接视诊或借助口镜反光观察。使用“O’Sullivan 指数”[6]作为酸蚀症的评级标准，对受检儿童所有乳牙牙面进行检查。将病损分为累积牙面、严重程度和牙面受累范围3个方面进行记分。牙面，A：只限于唇或颊面，B：只限于舌面或腭面，C：只限于合面或切端，D：唇颊面及切端或合面，E：舌腭面及切端或合面，F：累及多个牙面；严重程度，0：正常牙釉质，1：光滑釉质表面，无实质缺损，2：累及牙釉质，有实质缺损，3：累积牙本质，釉牙本质界清晰，4：牙本质暴露，超过釉牙本质界，5：累积牙髓，6：无法判断（如冠修复，大面积缺损）；范围，－：累积牙面范围＜50%，＋：累积牙面范围≥50%。

由1 名口腔高年资副主任医师对2 名检查者进行培训，检查者以研究者本人为主，检查过程中，安排5%受检者接受另一位检查者复查，2位检查者进行一致性分析，Kappa值为0.9，2名检查者检查结果可靠。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.2进行统计学分析，定性指标采用[n（%）]进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher检验；正态定量指标采用“±s”进行统计描述，组间比较采用t检验，多因素分析采用二项Logistic 回归分析，均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共检查550人，收到问卷497份，因重度龋齿及大面积充填、牙齿缺失无法判断者排除57人，最终纳入人数为440人，其中男217人，女223人。

2.1 牙酸蚀症患病情况 本研究纳入总人数为440 人，其中有110 人患有牙酸蚀症，患病率为25.0%。患病者男59人，女51 人，男女间患病情况比较差异无统计学意义（χ2=1.09，P=0.296）；3、4、5、6岁年龄段患病率分别为20.34%、20.99%、27.63%、32.84%，虽然各年龄组患病情况差异无统计学意义（χ2=4.83，P=0.185），但有随年龄增长患病率升高的趋势，见表1。患病牙面主要是合面和切端，其次是唇面和颊面。严重程度主要累及牙釉质，釉质有实质缺损，仅3 人累及牙本质，均不累及牙髓；90.91%的患者累及牙面范围＜50%，见表2。上颌牙患病率比下颌牙高，上颌乳切牙患病率最高，其次是上颌乳尖牙，见表3。

表1 不同性别和年龄牙酸蚀症患病情况Table 1 Prevalence of dental erosion according to gender and age

表2 牙酸蚀症患病牙面、严重程度及范围的人数及构成比Table 2 Percentage of affected tooth surfaces,severity,and area by dental erosion

2.2 影响因素分析

2.2.1 单因素分析 本研究中，碳酸饮料、果汁饮料为影响儿童患酸蚀症的危险因素（P＜0.05）。饮用越频繁，酸蚀症患病率越高，每次饮用的量越多，患病率也越高。吃酸性水果的频率与乳牙酸蚀症的相关性比较差异无统计学意义，但有一定相关性趋势。与饮用乳酸菌饮料、酸奶、酸性糖果、补剂等其他饮食习惯间无显著相关性。与刷牙时间、刷牙次数、喝饮料的方式、是否睡前喝饮料等生活习惯无显著相关性，与母亲的学历也无显著相关性。除与支气管炎（服用愈创木酚甘油醚）有显著相关性，与其他全身情况无显著相关性，见表4。

表3 不同牙位酸蚀症患病情况（n=440）Table 3 Prevalence of dental erosion according to the teeth affected(n=440)

表4 问卷调查内容与牙酸蚀症患病率的关系Table 4 The relationship between the contents of questionnaire survey and the prevalence of dental erosion

2.2.2 多因素logestic 回归分析 以是否患牙酸蚀症为因变量，喝碳酸饮料频率、喝果汁饮料频率、喝乳酸菌饮料频率、吃酸性水果频率为自变量，进行多因素Logistic回归分析，采用逐步回归法筛选变量，结果显示，喝果汁饮料频率影响牙酸蚀症，为独立影响因素，每周喝1～3次果汁饮料患牙酸蚀症的风险是不喝果汁饮料的3.13 倍（95%CI：1.56～6.27），见表5。

表5 牙酸蚀症的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate logistic regression analyses of dental erosion

3 讨论

本研究是在北京市首次进行的儿童乳牙酸蚀症流行病学调查，调查结果表明，北京市西城区3～6岁儿童乳牙酸蚀症的患病率为25.0%，高于国内早期其他城市的儿童患病率（2004年武汉市患病率为9.3%，2002年广西省患病率为4.5%，2008年成都市和徐州市患病率分别为12.4%、10.9%）[7-10]，也高于近期的研究（2012年上海市的患病率为15.0%，2015年黔南地区患病率为18.0%）[5，11]。由此可见，国内的患病率呈上升趋势。随着生活水平的提高和现代文明的发展，人们的健康观念、生活水平、饮食习惯逐渐发生改变，各种成品酸奶、酸性饮料、果汁、水果消耗越来越普遍。近年来不同国家研究，乳牙酸蚀症的患病率在6.8%～86.0%[12-20]。本研究结果低于多数其他国家的患病率，例如，Wiegand 等[18]研究显示2006年德国2～7岁儿童患病率为32.0%。Nakane 等[15]研究显示2013年日本儿童患病率86.0%。Shaik等[13]研究显示2014年印度安得拉邦儿童的患病率为40.3%。Al-Dlaigan 等[19-21]在2002年和2016年的分别报道，沙特阿拉伯儿童患病率分别为31.0%和61.0%，Tschammler 等[14]研究显示，德国在2004年和2014年的患病率分别为31.3%和45.4%，均说明患病率逐渐升高。本研究结果与其他国家略有不同，原因是多方面的，例如，不同地域之间生活方式和健康观念不同，不同研究使用不同的检查标准、检查的牙齿也不同[22]。以往Shaik 等[13]和Tao 等[5]研究报道，男性患病率显著高于女性，但在本研究和Al-Dlaigan等[20]研究显示，女性和男性的患病率比较差异无统计学意义，可能是不同地域、不同饮食习惯的原因。多位学者研究[13，14，18，20]显示，随着年龄增加，酸蚀症患病率升高，本研究和Tao等[5]研究显示虽然无显著差异，但有升高趋势。

本研究表明儿童乳牙酸蚀症主要累及牙釉质，仅有少量患者累及牙本质，与以往结果相似[13，17，20]。由于牙釉质主要由矿物质组成，且为疏松多孔的结构，氢离子可扩散进釉质内，溶解的矿物离子从釉质中脱离[23]。当酸性物质接触釉质表面后，釉质表面约数微米厚的组织脱矿软化，随着时间的推移，软化过程深入到釉质内部，最表层釉质降解达到一定程度后将完全崩解[23]。当酸蚀的频率和强度超过自然再矿化（唾液）过程时，临床即可见到牙体组织的化学降解表现[23]。

酸蚀病损主要累及合面及切端，与以往大部分的研究相同[5，13，18，20]。由于化学降解导致的釉质丧失，除了硬组织完全降解后直接丧失，还可产生薄层软化层，随后因机械摩擦（唇颊黏膜软组织、食物咀嚼、牙膏牙刷等）而丧失[23]。切端和合面由于咀嚼作用，与酸性物质接触时间长，更易发生物理磨损。其次易累及唇面和颊面，可能是因口腔内软组织的摩擦作用；同时，该牙面唾液对酸性物质的清除和缓冲能力较弱，从而加重牙酸蚀症病损的形成。

本研究结果显示，病损上颌牙比下颌牙好发，与Wiegand 等[18]和Shaik 等[13]的研究结果相同。可能是由于在同样条件下，下颌牙受一些因素的保护作用，例如，下颌牙舌侧有舌下腺与颌下腺分泌大量的唾液，唾液接触牙面后形成获得性膜[23]，避免酸性物质与牙面的直接接触，保护牙面防止其受到腐蚀，进而降低牙体组织的化学降解速率[23]。唾液的清除能力和缓冲能力是另一项重要的因素，可中和酸性物质[23]，酸蚀发生后，通过唾液内钙磷离子的再沉积，可使釉质表面软化部分再矿化，减少软化牙体硬组织受到机械摩擦的可能。因此，一些软化牙釉质可通过唾液钙、磷、氟离子的再沉积达到再矿化[23]。另外，舌头的频繁运动对牙面有冲刷作用，也减轻了酸对牙面的侵蚀[24]。研究进一步表明，上颌牙的病损好发于乳切牙和乳尖牙，其次是乳磨牙，下颌牙好发于乳切牙和乳磨牙，最后是乳尖牙，与Wiegand 等[18]研究结果相似。乳切牙比乳磨牙好发，因为上颌乳切牙萌出较早，在进食时最先与食物接触，长时间暴露于酸蚀风险因素中，易发生磨损，且上颌乳切牙受到的保护因素较少。

问卷调查分析结果显示，儿童乳牙酸蚀症患病率与饮用碳酸饮料、果汁频率密切相关，与以往的研究结果相似[13，17，20]。进食酸性水果频率与患病率的相关性差异无统计学意义，但是有明显的相关性趋势。碳酸饮料、果汁、酸性水果均含有大量的酸性物质，酸性物质的质子攻击羟基磷灰石组成成分（如碳酸根、磷酸根和羟基等），导致羟基磷灰石晶体降低，释放出钙离子[23]，酸性物质在水中解离释放出氢离子。氢离子接触矿物质后，与其中的磷酸根或碳酸根相结合，使矿物晶体降解。这一化学降解过程促进了该区域晶体中离子的释放，最终造成酸蚀[25]。任何酸性物质接触牙齿表面后均会发生这一过程，然而酸性物质特性不同，降解过程可较缓慢，也可更迅速。同时与酸性物质本身腐蚀潜力、摄入的量、频率有关[26]。因此，本研究中，酸奶、乳酸菌饮料、补剂等虽含有酸性物质，却与酸蚀症无显著相关性。

另外，患有支气管炎需长期服用愈创木酚甘油醚（祛痰剂）的患者患病率显著高于未患病者。Scatena等[27]测试了愈创木酚甘油醚（祛痰剂），在模拟暴露28 d后，降低牙釉质表面硬度，显示其酸蚀潜力。其他全身因素如反流、呕吐、睡前喝奶等却无显著相关性；同时，有研究报道患病率与母亲的受教育程度有关，有些研究结果是正相关[5]，有些研究结果是负相关[28]，但本研究无相关性，可能是因为北京市西城区作为首都核心城区，儿童家长的受教育程度普遍偏高，儿童家庭均有良好的经济状况，对儿童牙齿健康的关注意识很高。

多因素logestic 回归分析显示，果汁饮料为儿童乳牙酸蚀症的独立危险因素。研究显示[29]青少年果汁的消耗增加，因为果汁饮料口味丰富、含有丰富的维生素及营养素，常代替新鲜水果。果汁饮料内含有食品添加剂柠檬酸及其他酸性物质。柠檬酸类的酸性物质溶于水时，以氢离子、酸根离子（柠檬酸根）和未解离分子的混合物形式存在[23]。如前所述，氢离子与牙面直接接触使牙面脱矿。此外，柠檬酸根与钙离子结合，形成复合体，将钙离子从晶体表面去除[23]。酸根离子与钙离子的结合力越强，从牙体组织表面去除的钙离子量越多，因而化学降解程度更严重[25]。由于这种双重作用，柠檬酸类的酸性物质比其他酸性物质对牙体组织的损伤更大。而其他酸性物质中几乎全部的氢离子均与羟基磷灰石晶体发生反应，但几乎不与钙发生反应[25]。因此，果汁饮料更易使牙面发生酸蚀。

综上所述，牙酸蚀症的发生是一个复杂的过程，涉及不同来源的酸性物质与牙体组织结构成分间的化学反应，其临床表现是多因素过程的累积效应，横断面研究中使用的问卷具有局限性，并具有自我报告偏差的可能性，因此，在早期很难确定几个因素的影响。北京市3～6岁儿童的牙酸蚀症患病率低于世界各地大多数调查的患病率，而比中国其他省份的儿童牙酸蚀症患病率相对较高。预防才是防治牙酸蚀症的首要措施，口腔医务工作者必须能识别其早期症状和体征，了解其发病机制，并努力提高公众对该病的认识。