剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道分娩的可行性及安全性

魏 静

（鞍山市台安县中医院妇产科，辽宁 鞍山 114100）

随着我国二胎政策的放开，越来越多的剖宫产术后产妇选择再次妊娠，但分娩方式的选择一直困扰着众多的产妇和医师。剖宫产虽然能够解决难产这一棘手的问题，减轻子宫收缩给产妇带来的痛苦，但术后并发症较多，往往不利于产妇的恢复[1]。本研究旨在分析剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道分娩的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月至2018年5月在我科分娩的67例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，根据产妇分娩方式的不同分为观察组（31例）和对照组（36例）。观察组产妇年龄24～39岁，平均（28.52±7.64）岁；孕次2～5次，平均（3.14±0.58）次；产次1～3次，平均（1.47±0.26）次；孕周35～42周，平均（38.61±2.91）周；距上次剖宫产时间2～11年，平均时间（4.47±2.26）年。对照组产妇年龄24～40岁，平均（27.91±6.83）岁；孕次2～6次，平均（3.06±0.72）次；产次1～3次，平均（1.58±0.31）次；孕周35～43周，平均（38.37±3.12）周；距上次剖宫产时间2～10年，平均时间（4.68±2.57）年。纳入标准[2]：所有产妇都有子宫下段横切口剖宫产史，无剖宫产手术指征；距离上次剖宫产时间超过2年；子宫瘢痕愈合良好，彩色多普勒超声显示子宫壁瘢痕超过3 mm；产妇无严重合并症及妊娠并发症；向产妇及家属充分介绍阴道分娩和剖宫产存在的风险和优缺点，产妇及家属知情并同意本研究。

1.2 方法 观察组产妇进入产房后密切观察其生命体征，监测产程及胎心变化，观察宫缩强度，指导产妇正确呼吸和用力，协助产妇分娩，待胎儿娩出后及时注射催产素，并仔细检查软产道有无损伤，胎盘、胎膜是否完整。在阴道试产前，要充分备血，做好抢救和手术准备，一旦发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等情况出现，立即行剖宫产。对照组产妇进入手术室后，采用局部麻醉，待麻醉满意后取子宫下段横切口，切开子宫后小心取出胎儿，剥离胎盘，缝合子宫后清洗腹腔并缝合。

1.3 观察指标 比较两组产妇分娩结局、产后并发症发生情况、新生儿Apgar评分及住院时间。并发症包括子宫切口愈合不良、切口感染、产后出血、胎儿窒息等。

1.4 统计学方法 用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用（）表示，组间比较行t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局比较 31例阴道试产产妇试产成功24例，试产成功率77.42%，2例产妇因宫缩乏力改为剖宫产，1例产妇因持续性枕后位改为剖宫产，4例产妇因无法忍受疼痛改为剖宫产；36例剖宫产产妇全部顺利完成手术。

2.2 两组新生儿Apgar评分和住院时间比较 两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组产妇住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组新生儿Apgar评分和住院时间比较（）

表1 两组新生儿Apgar评分和住院时间比较（）

2.3 两组产妇并发症发生情况比较 观察组产妇产后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

随着医学技术的发展，剖宫产手术越来越成熟。剖宫产能有效解决难产和母婴并发症，尤其是瘢痕子宫妊娠产妇，为降低子宫破裂的发生风险，多选择剖宫产术[3-4]。但剖宫产会破坏子宫的整体性，损伤子宫纤维，术后子宫切口愈合不良、肠道粘连、子宫内膜移位症、产后出血、泌尿系感染及胎儿呼吸窘迫综合征的发生率较高，且术后产妇子宫恢复较慢[5]。阴道分娩虽然存在一定风险，但经阴道分娩后产妇可立即进行母乳喂养，手术当天就可下床走动，子宫及全身恢复迅速，产后并发症少，且子宫节律性收缩对胎儿的挤压有助于锻炼胎儿的肺功能，刺激胎儿神经、感觉、系统的发育，有利于胎儿的健康成长[6]。本研究结果显示，观察组产妇产后住院时间短于对照组，并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。

剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道试产也有一定的局限性。有研究指出，在阴道试产失败后，子宫不全破裂、子宫破裂、子宫内膜炎及其他并发症的发生率明显高于直接接受剖宫产的产妇[7]。虽然子宫破裂的发生率很低，但对母婴的危害却巨大，因此要严格把握阴道试产的指征。剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道试产的条件有[8-10]：①产妇身体健康，无严重妊娠并发症和其他不适合阴道分娩的合并症。②剖宫产切口为子宫下段横切口，且术后切口无感染，愈合良好。③本次妊娠距离上次剖宫产时间超过2年，且通过彩色多普勒超声检查提示子宫下段瘢痕厚度超过3 mm，无薄弱区。④无子宫肌瘤切除、人工流产后子宫破裂、宫腔镜下手术等子宫瘢痕或者破裂病史。⑤试产前行彩色多普勒超声检查示胎儿无严重畸形且体质量＜4000 g。⑥产妇骨盆测量正常，试产过程中产程进展顺利。

诸多研究显示，孕妇有无阴道分娩史、年龄、孕周、新生儿体质量及宫颈条件等是影响剖宫产术后瘢痕子宫产妇能否阴道试产成功的因素[11-12]。有阴道分娩史的产妇阴道试产成功率是没有阴道分娩史产妇的9倍。产妇年龄＞40岁，随着年龄的增大，阴道试产成功率降低。孕周和新生儿体质量与阴道试产成功率成负相关，巨大儿阴道试产的成功率非常低。宫颈口扩张超过4 cm，宫颈管消退超过25%的产妇，阴道试产的成功率较高，且随着宫口每扩张1 cm，阴道试产的成功率也随着升高。因此，在临床工作中，要对每一个产妇进行综合评估，预测阴道分娩成功率较高的产妇要鼓励其阴道分娩。

综上所述，对于无剖宫产手术指征的瘢痕子宫再次妊娠产妇，应在严格监测产程和胎心的前提下鼓励产妇经阴道试产。阴道分娩不仅能减少产后并发症的发生，加快产妇恢复，而且产道的挤压有也利于胎儿的健康成长。