缺血性心肌病介入策略的临床探讨

赵闯

无锡明慈心血管病医院胸痛中心，江苏无锡 214000

冠心病是目前威胁人类健康的主要疾病，而缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是冠心病的一种临床类型。冠心病发病后心肌细胞长期缺血，进一步发生心肌广泛纤维化，导致心脏功能异常，患者常因心功能不全反复发作而多次住院治疗，生活质量差。缺血性心肌病的患者多患有冠心病多年，对行冠脉介入治疗的预期效果期望值低；又因患者入院后心功能差难以耐受长时间卧位，因而缺血性心肌病的治疗策略常常难以选择冠脉介入治疗。心脏磁共振检查是缺血性心肌病的一种重要的无创检查手段，心脏磁共振检查既具有耐受性好的优点，又可以评估存活心肌。该研究方便选择从2015 年1 月—2018 年1 月截止的心内科住院治疗的缺血性心肌病伴心力衰竭患者62 例，分为两组，通过观察对术前行心脏磁共振检查，评估病变区有心肌细胞存活的患者，给予一定的治疗，从而对缺血性心肌病患者治疗策略的制定提供了临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院心内科住院治疗的缺血性心肌病伴心力衰竭患者62 例，分为两组，两组患者入院后均行心脏磁共振检查提示心肌存活，所选患者均签署知情同意书，并经患者家属同意及经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①心功能Ⅱ～Ⅲ级；②心脏彩超提示心肌的室壁变薄及节段运动异常，左室舒张末期内径＞60 mm，左心室射血分数＜35%；③曾行冠状动脉CTA或冠脉造影检查提示至少单支冠状动脉狭窄＞70%。

排除标准：①明确诊断的其他类型心脏病：扩张型心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等；②伴发中重度肝肾功能不全、脑血管意外、感染性疾病等；③长期贫血及甲亢的患者。

1.3 观察指标

收集患者的一般资料，包括年龄、心功能分级、冠状动脉CTA 或冠脉造影检查结果等，所有患者入院后均行心脏磁共振检查并提示心肌存活，分别观察两组患者左室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF）的变化情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，进行t 检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料对比

所有患者入院后均行心脏磁共振检查并提示心肌存活，患者一般资料均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者心功能变化情况对比

术前经心脏磁共振检查并提示病变区有心肌存活的缺血性心肌病患者，如果在常规药物保守治疗的基础给予PCI 介入治疗开通病变血管，患者心功能优于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心功能变化情况对比（）

表2 两组患者心功能变化情况对比（）

3 讨论

近年来冠心病的发病率逐年升高，冠心病发病后心肌细胞长期缺血，进一步发生心肌广泛纤维化，导致心脏功能异常，患者常因心功能不全反复发作而多次住院治疗，生活质量差，尽管临床上出现多种治疗心衰的新药如：新活素、左西孟旦、依伐布雷定、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂等，但临床治疗效果仍不令人满意。而患者多因冠心病多年，心肌大部分已发生变性及纤维化，对行PCI 介入治疗的预期效果担忧；且患者心功能不全，对手术的耐受性差，对手术风险顾虑，多不选择介入治疗。心脏磁共振检查通过注射非选择性组织间隙造影剂，这种造影剂因分子量大不易进入细胞内而滞留在组织间隙，病变区会出现首过灌注缺损及延时增强等现象，通过分析来评估心肌存活，结合无创性心电图、心脏彩超检查可进一步提高评估的可靠度，特异性及敏感性较高。

该研究通过观察对术前行心脏磁共振检查，评估病变区有心肌细胞存活的患者，给予行PCI 介入治疗，发现患者心功能较仅药物保守治疗的患者多有明显改善，患者心功能会有明显提高，且PCI 治疗组心功能改善明显高于药物治疗组（P＜0.05），其中药物治疗组的左心室射血分数治疗前为（32.25±4.64）%，药物治疗1 个月后为（44.27±5.82）%；左室舒张末期内径治疗前为（67.26±2.09）mm，药物治疗1 个月后为（56.08±4.19）mm。而PCI 治疗组的左心室射血分数治疗前为（30.45±5.26）%，PCI 治疗1 个月后为（49.50±4.61）%；左室舒张末期内径治疗前为（68.02±3.23）mm，PCI 治疗1 个月后为（53.45±4.42）mm（P＜0.05）。并与Perera D 等人[5]对心肌存活的缺血性心肌病患者的治疗策略的临床观察结果相似，在Perera D 等人的实验中当术前经心脏磁共振检查并提示病变区有心肌存活的缺血性心肌病患者，如果在常规药物保守治疗的基础给予PCI 介入治疗开通病变血管发现患者左心室射血分数提升（98.9%vs 95.4%）及左室舒张末期内径减少（93.4% vs 89.2%）均优于常规药物保守治疗。当冠脉发生闭塞后，心肌细胞对缺血常出现3 种反应情况：冬眠心肌、顿抑心肌、坏死心肌。坏死心肌指心肌细胞功能丧失，即使通过支架介入治疗等方法恢复血液循环后心功能仍不会改善；顿抑心肌是心肌对冠脉急性缺血的反应，当病变区的缺血改善后，心肌细胞功能恢复，心功能提高；冬眠心肌是心肌细胞对冠脉慢性长期缺血的反应，当冠脉缺血得到改善后，心肌细胞的功能可全部或部分恢复，心肌细胞代谢和收缩功能提高，上诉两种心肌细胞被称为存活心肌，是行介入治疗的适应证。缺血性心肌病患者常常患有冠心病多年，大部分有心肌梗塞病史，当冠脉急性闭塞时并未开通血管或只开通了部分血管，随着病程的进展慢慢出现了心脏功能衰竭及心律失常等临床表现，患者常常因心衰反复发作多次住院治疗，而药物治疗有限，此时评估患者是否需开通血管来改善心脏功能成为临床治疗策略的一项重要选择，金标准PET 检查价格昂贵难以临床开展，而常规的无创检查方法心电图、心脏彩超等评估手段临床价值有限，如果结合心脏磁共振检查将大大提高评估心肌存活的准确性，进而可为缺血性心肌病患者选择介入治疗方案提供依据，通过开通血管改善病变区的血液循环，使存活心肌（大部分为冬眠心肌）功能及代谢恢复，延缓心脏重构及心肌细胞进一步纤维化，抑制交感系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，改善患者预后及生活质量。

综上所述，缺血性心肌病患者对有心肌存活再行介入治疗开通血管可进一步提高心脏功能，但该研究样本数少，观察时间短，对比指标只为心脏超声参数，且未纳入其他因素对心功能的影响，期待更多相关研究出现，进而改善患者预后，制定完善的治疗策略。