播散性带状疱疹一例

严 丹 袁静萍 阎红琳 江 珊 任俊奇 饶 洁

1武汉大学人民医院病理科，武汉，430060；2武汉大学人民医院皮肤性病科，武汉，430060

播散性带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种临床少见的皮肤感染性病变，多见于老年人或免疫功能受抑制的人群，其临床特征为皮疹泛发且严重，早期易误诊为其他疾病。本文报道播散性带状疱疹一例并复习相关文献，对其临床病理特点、诊断及鉴别诊断进行分析，以提高临床及病理医师对播散性带状疱疹的临床病理特征的认识。

临床资料患者，女，51岁。左下肢出现红斑及水疱伴阵发性针刺样疼痛20余天，加重泛发至全身伴发热1周入院。曾就诊于当地县医院考虑为“皮肤感染”并予以“头孢、地塞米松”等对症支持治疗，症状稍有好转后出院。1周前，患者皮疹加重并泛发至全身伴发热，疼痛明显；既往类风湿关节炎数十年并规律性口服甲氨蝶呤片(5 mg/次，2次/周)。无特殊传染病史及家族病史。

皮肤科情况：全身散在分布粟粒至黄豆大暗紫红色斑疹、丘疹及丘疱疹，部分融合成片，其上中央处可见褐色痂皮，疱疹处尼氏征(-)，左下肢皮疹严重，呈簇集性分布，左小腿处可见一乒乓球大溃疡面，上覆褐色痂皮，周围见瘀斑(图1、2)。

图1 全身散在分布粟粒至黄豆大暗紫红色斑疹、丘疹及丘疱疹，局部融合成片，其上中央处可见褐色痂皮 图2 左下肢皮疹呈簇集性分布，粟粒至黄豆大暗紫红色斑疹、丘疹及丘疱疹，部分融合成片，左小腿见片状溃疡面，上覆褐色痂皮，周围见瘀点、瘀斑 图3 表皮内水疱形成，表皮细胞广泛坏死凋亡，疱内近表层尚存少量存活棘层细胞，胞浆淡染，伴较多纤维素及中性粒细胞，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润(HE,×40) 图4 皮肤表皮内水疱形成，疱内近表层尚存少量存活棘层细胞，可见多核巨细胞(HE,×200)

实验室检查：血常规WBC 9.72×109/L，NEU% 86.4%，LYN% 7.0%，C反应蛋白升高(144 mg/L)，血清淀粉样蛋白A(SAA)> 200 mg/L；CD3、CD4、CD8等免疫细胞计数均降低；HIV抗体阴性；盆腔CT显示双侧髂血管区、腹股沟多发淋巴结肿大。组织病理示：表皮内水疱形成，表皮细胞广泛坏死凋亡，疱内近表层尚存少量结构正常的棘层细胞，胞浆淡染，部分细胞核深染，核膜皱缩不规则，核周可见空晕，部分细胞核淡染，呈空泡状，核仁明显，个别细胞核可见核内包涵体，可见个别多核巨细胞，疱内可见较多纤维素渗出及中性粒细胞浸润，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润(图3、4)。疱底刮取物细胞学涂片检查示：较多中性粒细胞、淋巴细胞，可见多核巨细胞及核内包涵体。

诊断：播散性带状疱疹。治疗：甲泼尼龙40 mg日1次，更昔洛韦250 mg日1次、头孢哌酮1 g日2次抗感染，维生素B12肌注0.1 mg日1次营养神经，双氯芬酸钠缓释片口服0.1 g日1次镇痛及炉甘石局部皮损护理等对症支持治疗，考虑患者免疫力低下，停用“甲氨蝶呤”；入院第5天，患者体温基本恢复正常，皮疹较入院时干涸，躯干仍有少许新发皮疹，甲泼尼龙以每日5 mg逐渐减量，其余治疗不变。入院第15天，患者皮损均干燥结痂，局部痂皮脱落，疼痛缓解，好转出院。出院1个月后复诊，患者左下肢有3处皮损痂皮未脱落，全身其余区域皮损恢复良好，局部有少许色素沉着，无明显疼痛；至今随访17个月，患者目前状况良好。

讨论水痘病毒初次感染时临床上多表现为水痘或隐性感染，机体恢复后病毒仍持久潜伏于脊髓后根神经节内，待机体遇到各种诱发因素，病毒将沿周围神经纤维移动到皮肤再次引发带状疱疹。播散性带状疱疹是带状疱疹的一种特殊类型，发病率约占2%～10%，临床上在原发区域外或相邻皮肤节段外有20个以上水疱即可诊断，其临床病理学特征与带状疱疹相似却又有其独特之处。播散性带状疱疹好发于老年人，平均年龄53岁，文献中发病年龄在3～89岁均有报道[1]，且有研究表明随着年龄每增加1岁，播散性带状疱疹发生的风险会增加1.064倍，提示年龄可能是其发病的影响因素之一[2,3]。本例患者年龄51岁，处于高发年龄段。激发播散性带状疱疹的发病机制目前尚未完全清楚。基础疾病如高血压、糖尿病、心脑血管疾病及恶性肿瘤等是老年人常见的发病诱因；对中青年患者，劳累、精神压力大、HIV感染及自身免疫性疾病等亦可引发疾病[4]。本例患者有“类风湿关节炎”并使用免疫抑制剂病史可能是其发病的诱因。播散性带状疱疹的临床表现多样，原发皮损多见于头面部、胸背腹部、腰骶部及上下肢；皮损以红斑水疱型为主，亦可为出血型、坏疽型或大疱型等混合性皮损，90.5%的患者在一周以内出现疱疹播散[5]，多数原发皮损伴有神经性疼痛，59.1%的患者出现发热[6]。除上述典型皮肤损害外，播散性带状疱疹患者可出现皮肤外的表现，如病毒性脑膜炎等神经系统症状，以及角膜炎、眼球运动麻痹等眼部症状，或恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻等内脏激惹性症状，当这些非典型症状先于皮肤损害时易导致诊断及治疗延误[5]。本例患者除发热外暂未出现其他皮肤以外的临床表现，其原发皮损位于左下肢并伴有疼痛，从原发皮损到全身播散约13天，时间相对较长，可能与患者前期使用糖皮质激素有关，后期患者也出现发热等症状，与文献报道一致[5]。播散性带状疱疹的不同时期，其皮损的病理改变亦不同，早期病变镜下表现为棘层细胞气球样变，即细胞肿胀，胞浆淡染，细胞核染色质聚集，核膜不规则增厚；随着病情进一步发展，多数棘层细胞水肿破裂，表皮内疱形成，疱内可见水肿的棘层细胞、多核巨细胞及少数坏死的角质形成细胞，部分细胞核内可见嗜伊红包涵体，同时疱内可伴有淋巴细胞、中性粒细胞及纤维素样渗出物，真皮层内血管周围以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。

播散性带状疱疹临床表现及病理特征虽具有一定特殊性，仍需与卡波西水痘样疹、疱疹样天疱疮、大疱性类天疱疮等病鉴别，病理检查水疱与表皮的位置关系、疱内主要炎性细胞类型及免疫荧光等均有助于鉴别诊断。

播散性带状疱疹临床上常予以抗病毒、营养神经、调节免疫力及皮损局部护理等治疗方案，对糖皮质激素的应用仍存在较大争议。除以上传统治疗方案外，有研究者提出采用神经阻滞的治疗方法有效的缓解疼痛并促进皮损的恢复[7]。早期积极治疗，患者预后一般较好，约44.7%患者出现后遗神经痛[1]，约5.8%死亡[5]。