蜂蛰伤并发多脏器功能障碍综合征危险因素分析

凤尔稳， 凌进华， 朱冠能， 张斌传， 王秀英

皖南医学院附属黄山市人民医院 急诊科，安徽 黄山 245000

蜂蛰伤是每年夏秋季的常见病，多发生于野外生产生活、森林旅游过程中。蜂蜇伤后，在蜂蜇伤局部可出现皮损，同时，蜂毒的直接毒性也可导致患者出现急性肾损伤、凝血功能障碍、肝功能衰竭、心肌损害等并发症，严重者可出现多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，甚者可致死[1-3]。因此，早期及时准确地判断蜂蛰伤患者是否会并发MODS，有利于临床医师制定合理的救治方案，改善预后。目前，临床研究多集中于蜂蛰伤后患者的抢救治疗[4-5]，而对于蜂蛰伤后患者并发MODS的危险因素及预测指标研究较少。本研究拟探讨蜂蛰伤并发MODS的危险因素，以期为临床提供早期判断蜂蛰伤并发多MODS的特异性指标。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析皖南医学院附属黄山市人民医院急诊科2015年8月至2020年12月收治的95例蜂蜇伤患者的临床资料。男性43例，女性52例；年龄24～85岁，中位年龄63(56,68)岁。根据患者住院期间是否并发MODS进行分组。13例蜂蛰伤后并发MODS为MODS组，82例蜂蛰伤后未出现MODS者为非MODS组。MODS诊断标准见文献[6]。MODS组男性10例，女性3例；中位年龄64(56,68)岁；单蜂蛰伤1例。非MODS组男性44例，女性38例；中位年龄59(56,64)岁；单蜂蛰伤17例。患者入院时诊断为蜂蛰伤，入院时间在蜂蛰伤后数十分钟至24 h内。排除蜂蛰伤后在外院使用抗过敏及其他药物、慢性心力衰竭、慢性肺源性疾病、慢性肝病、慢性肾病的患者。两组的性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及(或)家属签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者入院后给予清创、抗过敏、抗组胺、补液等治疗，并辅以心理治疗。若患者出现MODS，给予碱化尿液、保护重要脏器、血液透析、血液灌流、血浆置换等综合治疗。比较MODS组与非MODS组入院时的白细胞(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelet，PLT)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)及入院3 h的超敏肌钙蛋白(high-sensitive troponin I，hs-cTnI)、活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)。WBC、HGB、PLT采用Mindray BC-5390型血液细胞分析仪(深圳迈瑞公司)检测，BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB、CRP采用贝克曼库尔特AU5821型血生化仪(美国贝克曼库尔特公司)检测，hs-cTnI采用ADVIA Centaur XP发光免疫检测仪(德国西门子公司)检测，APTT采用希森美康CS-5100血凝仪(日本希森美康公司)进行检测。两组间比较有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型进行回归分析，筛选出蜂蛰伤后并发MODS的危险因素。

2 结果

2.1 两组患者实验室检查指标比较 MODS组的BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI较非MODS组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间的HGB、WBC、PLT、APTT和CRP比较，差异无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者实验室检查指标比较

2.2 多因素Logistic回归分析 将BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI纳入多因素Logistic回归分析，入院3 h的hs-cTnI为预测MODS的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3 两组患者住院时间、实验室检查指标异常患者及病死情况比较 MODS组CK-MB异常、hs-cTnI异常及肝、肾功能损伤患者比例、病死率均显著高于非MODS组，住院时间长于非MODS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的APTT异常患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者住院时间、实验室检查指标异常患者及病死情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

蜂蜇伤是一种常见的动物相关性损伤，多见于丘陵山区，主要集中发生在8—11月[7]。蜂毒对人体的损害程度与进入人体的部位以及毒液的量有关。蜂毒成分比较复杂，主要含有多肽类(蜂毒肽、蜂毒神经肽、蜂毒明肽及肽 401)、生物胺(组胺、儿茶酚胺)、酶类(磷脂酶 A、透明质酸酶)等。其中，蜂毒肽含量较高，约占干蜂毒的50%，是主要致病因素。蜂毒中的酶类多达 55 种以上，磷脂酶A、透明质酸酶能引起严重的变态反应及血管内溶血[8]。蜂毒中毒后，可表现为多系统受累和多器官功能损害,诸如过敏性休克、喉头水肿、肝损伤、急性溶血、急性肾损伤、爆发性心肌炎、MODS等，严重可导致患者死亡[9-10]。因此，选择合适的指标，及时、准确地预测蜂蛰伤患者病情严重程度对治疗方式的选择具有重要的意义。

ALT和LDH是反应肝细胞损伤的常用监测指标，而肾功能的监测主要观察BUN和Scr。心肌损伤、坏死的常用监测指标为CK-MB和hs-cTnI。以往沿用多年的谷草转氨酶和肌酸激酶，在判断心肌损伤时其特异性和敏感性较差，故在本研究中未进行比较。WBC和CRP是反应炎症反应的常用指标，亦被纳入研究。有研究表明，蜂蜇伤患者会出现凝血功能异常，76.35%的患者表现为APTT异常[2]，故本研究在凝血功能方面选择APTT作为观察指标。

蜂毒的蜂毒肽可抑制心肌线粒体 Na+-K+-ATP酶活性，导致心肌缺血、缺氧，还可通过炎症氧化应激损伤，引起心肌坏死，从而导致心肌酶和肌钙蛋白等升高[11]。肌钙蛋白是仅存在于心肌的特异的调节蛋白，是心肌损害特异度与敏感度较好的标志物，当中毒、感染等原因引发心肌损伤时，肌钙蛋白会进入血液循环，导致血中肌钙蛋白明显增加，多于发病后3～6 h检测到，18～24 h达到高峰，持续6～10 d[12]。肌钙蛋白近年被用于中毒性心肌损伤的诊断，但血清中肌钙蛋白水平较低，其检测敏感性有限。随着hs-cTnI测定技术的广泛运用，较低浓度阈值就可检测出心肌坏死。有研究表明，心肌损伤发生后的2 h内，血清hs-cTnI水平即可上升[13]。通过hs-cTnI检测提示微弱心肌损伤的情况，正是基于该理论，本研究选取入院3 h的hs-cTnI作为研究指标。 本研究显示，蜂蛰伤后早期hs-cTnI升高和蜂蛰伤病情严重程度显著相关， MODS组患者的入院3 h的hs-cTnI显著高于非MODS组。本研究发现，MODS组13例患者早期hs-cTnI均出现异常，异常率为100.0%，其中，4例患者死亡。非MODS组hs-cTnI均未出现异常。将HGB、BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，hs-cTnI为预测MODS的独立危险因素。分析其原因，蜂蛰伤后大量的中性粒细胞聚集、粘附，释放氧自由基和炎性介质,引起组织器官损伤，心肌受损后出现心输出量下降，肝、肾灌注不足，易发生肝功能损伤和急性肾损伤等,当损伤累及心肌时说明全身的炎症反应和过敏反应严重，出现MODS的风险高[14-15]。有研究表明，hs-cTnI水平较高的患者体内病理生理途径的激活较为显著,最终可促进多脏器功能衰竭的发生[16]。有研究表明，危重病患者心肌坏死标志物血清 hs-cTnI的变化，可以判断危重患者脏器损伤程度以及预后情况[17-18]。这些理论也在一定程度上支持本研究结果的准确性。

综上所述，早期hs-cTnI是蜂蛰伤患者并发MODS的独立危险因素，可作为蜂蛰伤并发MODS的早期预测指标。