个性化液体复苏联合去甲肾上腺素、血必净治疗早期感染性休克患者临床疗效

汤 熠， 蒋海云， 吴 梅

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院1.综合ICU；2.药剂科，上海 202150

感染性休克是以低血压、低氧血症以及患者全身感染造成器官功能损伤为临床特征的综合征，病死率较高[1-3]。感染性休克作为急性肾损伤患者发病的主要原因之一，极易导致病情加重，提高病死率[4]。个性化液体复苏能够有效维持患者正常的血容量以及血液动力学稳定；而去甲肾上腺素具有收缩患者血管、增强患者外周阻力以及升高患者血压的作用；血必净注射液是一种具有拮抗患者体内毒素、调节患者机体炎症反应以及维持免疫平衡的中成药，在一定程度上能够降低感染性休克患者的病死率，但临床上对个性化液体复苏联合去甲肾上腺素、血必净对早期感染性休克的治疗效果尚不明确[5-9]。因此，本研究旨在探讨个性化液体复苏联合去甲肾上腺素、血必净对早期感染性休克患者急性肾损伤的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2019年6月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院收治的90例感染性休克患者为研究对象。根据患者的治疗方法分为A组(n=42)与B组(n=48)。A组：男性23例，女性19例；年龄(58.31±3.22)岁；原发病类型，重症急性胰腺炎10例，急性化脓性腹膜炎14例，急性重症胆管炎9例，重症肺炎9例；病原菌类型，革兰阴性菌30例，革兰阳性菌12例；手术治疗情况，接受手术治疗29例，未接受手术治疗13例；呼吸机使用时间3～6 d，平均呼吸机使用时间(4.49±1.13)d；肾替代治疗情况，接受肾替代治疗28例，未接受肾替代治疗14例；炎性指标，白细胞增多40例，C反应蛋白增多39例，血浆降钙素原增多38例。B组：男性26例，女性22例；年龄(58.27±3.27)岁；原发病类型,重症急性胰腺炎12例，急性化脓性腹膜炎16例，急性重症胆管炎9例，重症肺炎11例；病原菌类型，革兰阴性菌34例，革兰阳性菌14例；手术治疗情况，接受手术治疗34例，未接受手术治疗14例；呼吸机使用时间3～6 d，平均呼吸机使用时间(4.56±1.23)d；肾替代治疗情况,接受肾替代治疗31例，未接受肾替代治疗17例；炎性指标，白细胞增多42例，C反应蛋白增多43例，血浆降钙素原增多41例。两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)受试者诊断符合以下任一标准，患者诊断符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[10]中对脓毒症的诊断指南；患者存在组织低灌注；患者虽经充分液体复苏但动脉血压收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患者血压水平较原来血压水平降低幅度>40 mmHg；(2)患者年龄18～65岁；(3)患者依从性高。排除标准：(1)患者患病前存在肝、肾功能不全；(2)患者近期服用吗啡及其类似物、镇静剂以及茶碱类药物；(3)患者合并糖尿病酮症酸中毒；(4)患者存在低血容量休克；(5)患者存在心、脑、肺等重要器官障碍。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 早期感染性休克定义为发病至复苏6 h内。两组患者均留置动脉导管以及中心静脉导管。患者确诊后，按照相关标准[11]给予患者早期治疗目标导向，血液净化、抗感染等常规治疗，并根据患者原发性疾病进行治疗后，给予相应的营养、呼吸以及降温等支持性治疗。A组患者在常规治疗的基础上给予0.9%氯化钠补液[30 ml/(kg·h)]。采用常规补液方案操作：补液过程中密切监测血钠、氯浓度，避免高血钠/氯症的发生，同时,为避免发生组织水肿、复苏过度等不良反应，根据患者具体情况适当采用利尿剂改善患者高渗状态。另通过静脉滴注重酒石酸去甲肾上腺素(国药准字：H12020621，天津金耀药业有限公司，规格1 ml∶2 mg)0.1 μg/(kg·min)，稳定患者平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，每日1次，并联合静脉滴注血必净注射液100 ml(国药准字：Z20040033，天津红日药业股份有限公司，规格10 ml/支)，每日2次，治疗2周。B组患者在A组治疗方法的基础上给予个性化液体复苏，经中心静脉输注林格氏液15～20 ml/(kg·h)，患者在充分镇静的状态下采用脉搏指示持续心输出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO)监测仪监测患者每搏变异度、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、静脉血氧饱和度(venous oxygen saturation，SvO2)。复苏6 h后，患者每搏变异度<10%、CVP达8～12 mmHg、SvO2>0.7%时视为复苏完成。补液的基础上，评估外部环境可能对患者体液丢失量产生的影响，密切监测不同患者病房内温度、湿度指标，为患者提供个性化补液方案。补液过程通过动态观察每搏变异度，指导调整补液速度，以13%为临界值，超过13%时，快速补液，反之行限制性补液。采用Olympus AU 1000型生化仪测定患者肾功能、降钙素原等生化指标。

补液量(L)=应有液体(L)-142×体质量×0.6/目前血钠值

1.3 观察指标 比较两组患者的临床疗效。无效指患者血压、尿量、意识以及微循环未得到改变甚至加重；有效指患者仍需间断服用药物维持血压，患者尿量、意识以及微循环得到明显改善；显效指患者血压以及尿量均在正常范围内，患者意识得到恢复，微循环得到有效灌注。

总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者治疗后7 d疗效比较 B组患者的临床总有效率为83.3%(40/48)，明显高于A组的76.2%(32/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后7 d的疗效比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者不同时间的生命体征比较 两组患者治疗7、14 d心率均明显低于治疗前，治疗7、14 d的MAP均明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗7、14 d，B组患者心率均明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗14 d，B组患者MAP明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间的生命体征比较

表3 两组患者不同时间的血气、生化指标比较

2.4 比较两组患者不同时间的血流动力学 治疗前，两组患者CVP、CI、SvO2以及SpO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗7、14 d的CVP、CI、SvO2以及SpO2水平均明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗7、14 d，B组患者CVP、CI、SvO2以及SpO2水平均明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间的血流动力学指标比较

2.5 两组患者不同时间的APACHEⅡ评分比较 治疗前，两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7、14 d，两组患者APACHEⅡ评分均明显低于治疗前，且B组APACHEⅡ评分均明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时间的APACHEⅡ评分比较评分/分)

3 讨论

感染性休克在临床治疗中属于一种感染继发性急性机体器官功能障碍疾病，患者机体内释放大量炎性因子，如其全身性炎症反应不能得到及时有效控制，极易造成血液循环以及重要脏器功能衰竭[12-16]。急性肾损伤是感染性休克的常见并发症，感染性休克合并急性肾损伤患者病死率高达约70%[17]。去甲肾上腺素为临床常用缩血管药物，血管收缩作用维持时间较长，且不良反应较小。而血必净为一种中成药，具有解毒散瘀等作用，常用于感染诱发的全身性炎症疾病，能对血管内皮细胞产生较好的保护作用，降低通透性，控制炎症，近年来，临床上逐渐将该药应用于治疗急性肾损伤，且取得一定疗效[18-21]。

本研究结果显示，B组患者治疗后生命体征明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑个性化液体复苏联合去甲肾上腺素、血必净治疗有利于减缓感染性休克患者的心率。SvO2、SpO2水平能够有效反映患者组织和器官摄取以及利用氧气的状态，CI是评估患者心肌收缩力是否正常的重要指标，而MAP能够反映患者的血流量情况。本研究中，患者治疗后血流动力学相关指标均得到改善，且B组患者改善效果更明显。这说明，对患者实施个性化液体复苏能够有效改善患者的血流动力学状态，提高临床疗效。

液体复苏是感染性休克早期治疗管理中的关键部分，积极的液体复苏可提高感染性休克患者的有效循环血容量，减少肾血流，降低肾小球滤过率[22]。去甲肾上腺素能够有效改善内脏的灌注和氧合，改善局部氧代谢，增加氧摄取率[23]。因此，推测其具有改善患者病情及其肾损害的作用。血必净含有多种中药用成分，可保护肾血管内皮细胞损伤，减轻免疫反应，改善肾功能。本研究结果显示，B组患者乳酸、BUN以及Scr的表达水平均明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明，采用个性化液体复苏联合去甲肾上腺素、血必净治疗可有效改善早期感染性休克患者的肾功能，降低患者出现急性肾损伤的可能性。

综上所述，个性化液体复苏联合去甲肾上腺素、血必净治疗早期感染性休克,可有效改善患者的肾功能，且具有稳定血流动力学、缓解临床症状等作用，疗效较好。但本研究纳入的样本量较少，且为单中心样本，今后需扩大样本量，进行多中心的对照研究进一步证实。