老年胸腔镜术后连续前锯肌平面阻滞与胸椎旁阻滞镇痛效果比较

2021-04-08张隆盛张楷弘杨铎张欢楷林旭林林耿彬黄志良

实用医学杂志 2021年5期

张隆盛张楷弘杨铎张欢楷林旭林林耿彬黄志良

1揭阳市人民医院麻醉科（广东揭阳522000）；2右江民族医学院研究生学院（广西百色533000）

近年来随着加速康复外科理念和腔镜技术在临床上推广应用，使用胸腔镜操作完成手术成为治疗胸外科疾病的主要方式。与传统胸科开放手术相比较，胸腔镜手术具备疼痛较轻、恢复迅速、并发症较少等显著优势［1-3］，受到医生和患者好评。胸腔镜手术操作一般仅需要1 ～3 个2 ～5 cm操作孔便可完成手术，虽然手术切口小，但部分患者术后疼痛剧烈。术后剧烈胸痛明显抑制患者咳嗽咳痰、深呼吸或早期下床活动，导致肺不张、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生率增高，降低患者康复质量，延缓康复时间，尤其在老年患者最常发生。近年来超声引导神经阻滞技术被广泛应用于围术期多模式镇痛，明显降低患者术后疼痛，提高舒适度，促进患者快速康复［4-6］。近年来临床上最常用的胸部区域阻滞技术包括胸椎旁阻滞、前锯肌平面阻滞等。胸椎旁阻滞镇痛效果完善，被认为是胸科术后镇痛金标准，但阻滞后血流动力学波动大，存在气胸风险且操作难度大，禁用于凝血功能异常患者，加之连续阻滞置管容易脱落，不易于初学者掌握。前锯肌平面阻滞是近年来发现的一种新的胸部区域阻滞技术［7］，属于筋膜平面阻滞，操作简便且安全性高，行连续阻滞时导管被前锯肌限制不易脱管，初学者容易掌握。国外学者［3］研究表明前锯肌平面阻滞能有效降低胸部术后疼痛。目前国内外关于单次前锯肌平面阻滞或胸椎旁阻滞用于胸科术后镇痛的公开报道较多，但连续前锯肌平面阻滞公开报道较少，本研究旨在比较连续前锯肌平面阻滞与连续胸椎旁阻滞应用于老年胸腔镜术后镇痛的效果，以为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究项目经揭阳市人民医院医学科研伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。选择2017年1月至2020年7月在本院择期行胸腔镜手术患者63 例，性别不限，年龄60 ～80 岁，BMI 18 ～25 kg/m2，ASA分级Ⅱ⁃Ⅲ级。排除标准：严重呼吸循环系统疾病，严重中枢或外周神经系统疾病，严重肝肾功能不全，凝血功能异常，既往有精神病史，慢性疼痛病史需长期服用镇静镇痛药物，穿刺部位感染者，研究相关药物过敏史，术前存在认知功能障碍无法配合完成评估；术前存在睡眠障碍。退出实验标准：阻滞失败；术中中转开胸；围术期出现严重不良事件，如支气管痉挛、休克等；术后感染或需二次手术者。入组患者被随机将分为前锯肌平面阻滞组（CS组）和胸椎旁阻滞组（CT组）。本研究最初共纳入63例患者，其中CS组1例中转开胸手术，1例术中出现支气管痉挛，CT组1例中转开胸手术，上述3例患者均中途退出本研究项目，最终共60例患者纳入数据分析，每组30例。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

组别CS 组CT 组t/χ2值P 值性别（男/女）20/10 18/12 0.287 0.592年龄（岁）71.90±3.51 72.80±4.40 0.876 0.384 ASA 分级（Ⅱ/Ⅲ）18/12 17/13 0.341 0.559体质量指数（kg/m2）22.21±1.04 22.58±1.13 1.365 0.178手术时间（min）123.53±5.21 120.71±5.16 1.660 0.102出血量（mL）169.51±5.25 171.07±5.49 1.249 0.217手术类型（肺叶楔形切除术/纵膈肿物切除术）24/6 20/10 1.364 0.243

1.2 麻醉方法术前对两组患者进行麻醉前访视及术前宣教，宣教内容主要包括自控镇痛泵、疼痛VAS 评分、PSQI 量表使用方法。两组患者按胸腔镜手术常规进行术前准备，戒烟，术前8 h 禁脂肪及肉类固体食物，术前6 h 禁淀粉类固体食物，术前2 h 禁清饮料，不使用麻醉前用药。两组患者入室后常规监测生命体征，开放静脉通路输注晶体液，在局麻下行右颈内静脉穿刺置管和桡动脉穿刺置管。在静脉全身麻醉诱导前，CS 组患者行超声引导患侧连续前锯肌平面阻滞，CT 组则行患侧连续胸椎旁阻滞，两组患者阻滞操作均由同一位不参与术前评估和术中麻醉实施管理的高年资麻醉医师完成，术后由另外一位不知分组情况的麻醉医师观察并记录实验数据。

连续前锯肌平面阻滞：取平卧位，轻微垫高患侧侧胸壁，上肢上举手掌置于头顶。高频探头长轴平行置于腋中线第5 肋间扫查，由浅至深分别探及皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌、第5 肋、肋间肌和胸膜等解剖结构清晰超声图像。前锯肌与第5 肋表面之间筋膜平面则为前锯肌平面。使用贝朗公司连续阻滞套件，采用平面内穿刺技术，穿刺针尖到达前锯肌平面，回抽无血无气体后注射生理盐水2 mL 再次确认位置合适后注射0.4 %罗哌卡因25 mL，可见局麻药呈梭形扩散，随后退出内针芯置入导管，留置长度4 cm，再次使用超声确认导管位置良好后妥善固定。

连续胸椎旁阻滞：取健侧卧位，行患侧T5⁃6椎旁阻滞，触诊并确认标记T5棘突，低频探头垂直后正中线置于T5棘突，可探及皮肤、皮下组织、竖脊肌、T5棘突、椎板、T6横突等解剖结构清晰超声图像，随后探头轻微向外侧移动，由浅至深可探及皮肤、皮下组织、竖脊肌、T6横突、肋横突上韧带、胸膜，T6横突、肋横突上韧带、胸膜共同围成的三角形空间为胸椎旁区域，使用贝朗公司连续阻滞套件，采用平面内穿刺技术，穿刺针尖到达胸椎旁区域，回抽无血无气体后注射生理盐水2 mL 再次确认位置合适后注射0.4 %罗哌卡因25 mL，可见壁层胸膜随着药液注入出现下压，随后退出内针芯置入导管，留置长度4 cm，再次使用超声确认导管位置良好后妥善固定。

在阻滞操作完成后30 min 由一位不知分组情况的麻醉医师采用温度法测定两组患者感觉阻滞平面，确认患侧出现至少3 节段感觉阻滞平面则视为阻滞成功，若未测得任何感觉阻滞平面视为阻滞失败。

两组患者静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、咪达唑仑0.02 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 和罗库溴铵1.0 mg/kg进行麻醉诱导双腔支气管插管。使用恒速输注泵术中持续静脉注射丙泊酚6 ～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 ～0.4 μg/（kg·min）、阿曲库铵0.2 ～0.3 mg/（kg·h），视麻醉深度及生命体征实时调整麻醉药物剂量，维持NT 麻醉深度范围为D2～E0，必要时使用血管活性药物。采用综合保温措施维持鼻咽温度在36.0 ～37.0 ℃，实时调整机械通气参数维持PETCO2在35 ～45 mmHg。

术毕前30 min 停用阿曲库铵，术毕前5 min 停用丙泊酚、瑞芬太尼，同时静脉注射氟比洛芬酯50 mg+托烷司琼2 mg。术毕送至麻醉恢复室，拔管后连接恒速自控镇痛泵，配方为舒芬太尼100 μg+罗哌卡因300 mg+生理盐水稀释至200 mL，参数设置为持续输液量5 mL/h，PCA 5 mL，锁定时间30 min。术后疼痛补救处理措施：静止疼痛VAS 评分≥4 分或咳嗽疼痛VAS 评分≥7 分时，给予单次PCA，若效果不满意静脉注射舒芬太尼2.5 μg，舒芬太尼注射后10 min 镇痛效果仍不满意则退出本研究。

1.3 观察指标记录两组患者阻滞操作时间、一次穿刺成功率；记录术后2、6、12、24、48 h 静止和咳嗽疼痛VAS 评分（0 分：无痛；10 分：剧烈疼痛，无法忍受）；记录术后48 h 内PCA 次数、舒芬太尼补救性镇痛例数、满意度评分（0 分为非常不满意，10 分为非常满意）；术前24 h 和术后24、48 h 采用匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）评估患者睡眠质量（PSQI 量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7 个指标，每个指标0 ～3 分，分值越高代表睡眠质量越差，总分高于7 分则判定为睡眠障碍）；记录术后48 h 内不良反应发生情况，包括低血压、恶心呕吐、眩晕等。

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0 对实验所得数据进行分析及统计学处理。计量资料首先使用Shapiro⁃Wilk 检验进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者区域阻滞操作情况比较与CT 组比较，CS 组阻滞操作时间明显降低（P＜0.05），一次穿刺成功率明显升高（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者区域阻滞操作情况比较Tab.2 Comparison of regional block operation between the two groups ±s

注：与CT 组比较，aP ＜0.05

组别CS 组CT 组U/χ2值P 值阻滞操作时间［M（P25，P75），min］11.0（10.0，12.3）a 16.5（15.0，20.0）24.0＜0.01一次穿刺成功率［例（%）］28（93.3）a 21（70.0）5.455 0.020

2.2 两组患者不同时间点静止和咳嗽疼痛VAS评分比较两组患者术后各时间点静止和咳嗽疼痛VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 两组患者术后镇痛泵使用情况和满意度比较与CT 组比较，CS 组满意度明显升高（P＜0.05），两组患者PCA 次数和舒芬太尼补救性镇痛差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 两组患者不同时间点PSQI量表评分比较与CT 组比较，CS 组患者术后24 h、术后48 h PSQI 量表评分明显降低（P＜0.05），见表5。

2.5 两组患者术后48 h 内不良反应发生情况比较与CT 组比较，CS 组低血压发生率明显降低（P＜0.05），两组患者恶心呕吐、眩晕发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

3 讨论

随着近年来微创技术发展，胸腔镜手术成为治疗胸外科疾病的主要手术方式，与传统开胸手术比较，它具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。由于疼痛个体差异及部分患者痛阈值较低，术后仍出现剧烈疼痛。胸腔镜术后疼痛主要与手术创伤、肺或胸膜牵拉、肋间神经刺激、胸腔引流管留置等因素有关。胸腔镜术后急性疼痛可引起机体出现应激反应，咳嗽咳痰、呼吸运动受抑制，导致肺不张、肺部感染等严重并发症，急性疼痛控制不佳可转变为慢性疼痛综合征，影响患者远期生存质量，延缓患者快速康复，增加医疗费用［8-9］。

表3 两组患者不同时间点静止和咳嗽疼痛VAS 评分比较Tab.3 Comparison of the VAS scores of rest and cough pain between the two groups at different time pointsM（P25，P75）

表4 两组患者术后镇痛泵使用情况和满意度比较Tab.4 Comparison of postoperative analgesia pump usage and satisfaction between the two groups ±s

注：与CT 组比较，aP ＜0.05

组别CS 组CT 组t/χ2值P 值PCA次数（次）5.33±0.99 5.53±1.07 0.748 0.457舒芬太尼补救性镇痛（例）0 0满意度（分）8.53±1.19a 7.82±1.05 1.891 0.030

表5 两组患者不同时间点PSQI 量表评分比较Tab.5 Comparison of the PSQI between the two groups at different time points ±s

注：与CT 组比较，aP ＜0.05

组别CS 组CT 组t 值P 值术前24 h 3.23±1.21 3.41±1.12 0.829 0.624术后24 h 4.32±1.29a 6.12±1.31 1.291 0.043术后48 h 4.24±1.25a 6.39±1.15 1.454 0.031

表6 两组患者术后48 h 内不良反应发生情况比较Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions within 48 hours after operation between the two groups例（%）

实施效果确切且完善的术后镇痛是保证患者快速康复的重要因素。胸科术后镇痛方法包括硬膜外镇痛、静脉镇痛、神经阻滞镇痛、局部浸润镇痛等，但上述各种方法均有一定缺点。硬膜外阻滞镇痛效果好，但镇痛期间对患者呼吸循环干扰较大，凝血功能异常或长期服用抗凝药物患者禁用，胸段硬膜外穿刺失败率为14%～30%；静脉镇痛操作简单，但镇痛效果较差且阿片类药物不良反应发生率高。近年来随着超声在围术期应用，各种神经阻滞镇痛被广泛应用胸腔镜术后镇痛，其中胸椎旁阻滞使用最广泛。胸椎旁阻滞镇痛效果与硬膜外阻滞相当，但其优点是注射局麻药后一般仅阻滞一侧交感神经，较硬膜外阻滞对血流动力学影响较小，近年来被认为是胸腔镜术后镇痛金标准。但胸椎旁阻滞一次注药量大，局麻药有沿椎间孔进入硬膜外腔导致硬膜外阻滞潜在风险，且胸椎旁阻滞由于注药靶点靠近胸膜和脊神经根，即便依靠超声引导，穿刺难度仍较大，穿刺失败率约10%［10］，属于超声引导神经阻滞高级穿刺技术，不易被麻醉医师快速熟练掌握。加之连续胸椎旁阻滞置管难度较高且导管容易脱落，影响患者平卧睡眠，且对老年患者血流动力学影响较大，因此连续胸椎旁阻滞难以在基层医院推广应用，寻找镇痛效果完善、操作简便可行的多模式方法应用于老年胸腔镜术后镇痛仍是临床需求［11-14］。

前锯肌平面阻滞是由Blanco 在2013年发现一种新的胸部阻滞技术，在此筋膜平面注射足量局部麻醉药，能阻滞走形于此平面内的肋间神经外侧皮支，感觉阻滞范围可达T2～T9，被广泛应用于胸腹部术后镇痛［15-18］。胸腔镜手术切口位于胸壁前外侧，是肋间神经外侧皮支支配区域，前锯肌平面阻滞能为胸腔镜手术患者提供良好术后镇痛［7］。国内学者研究发现，连续前锯肌平面阻滞能为老年肋骨手术患者提供良好术后镇痛且不影响肺功能。目前国内外关于单次前锯肌平面阻滞或胸椎旁阻滞用于胸科术后镇痛的公开报道较多，但关于连续前锯肌平面阻滞公开报道仍然较少，因此本研究设计以对镇痛效果、穿刺操作难易程度、睡眠质量的影响作为观察指标，比较连续前锯肌平面阻滞与连续胸椎旁阻滞应用于老年胸腔镜术后镇痛的安全性、有效性、操作性。结合以往研究结果，本研究两组患者神经阻滞注射药物均为0.4%罗哌卡因25 mL，术毕采用0.15%罗哌卡因进行连续阻滞镇痛。本研究发现CS 组与CT 组术后各时间点静止和咳嗽疼痛VAS 评分、PCA 次数均无明显差异，静止疼痛VAS 低于4 分、咳嗽疼痛VAS 低于7 分，提示两种镇痛方法均能为胸腔镜手术提供良好镇痛效果。CS 组术后低血压发生率低于CT 组可能与纳入研究对象均为老年患者，胸椎旁阻滞对血流动力学干扰较前锯肌平面阻滞大。

本研究发现CS 组阻滞操作时间低于CT 组，CS 组一次穿刺成功率高于CT 组，可能原因是：第一，前锯肌平面位置较胸椎旁间隙表浅且周边解剖结构容易辨认，超声定位简便，节约时间，一次成功率较高；第二，前锯肌平面阻穿刺针与皮肤角度较小，穿刺针容易显影，且针尖只需到达肋骨表面注射药物，置管较容易，而胸椎旁阻滞穿刺针与皮肤角度较大，穿刺针显影较差，穿刺过程需小心谨慎避免刺破胸膜，操作难度较大，穿刺费时。前锯肌平面阻滞操作简便、效果确切、安全性较高，属于超声引导神经阻滞中级穿刺技术，大部分麻醉医师均能熟练掌握。

研究［19］表明外科术后患者睡眠障碍发生率较高，近年来多模式镇痛对患者睡眠质量影响逐渐成为学者关注热点。临床上目前评估睡眠质量包括主观法和客观法，客观评价指标最常用是多导睡眠图，它是诊断睡眠障碍疾病的金标准，主观评价指标较常用是PSQI。PSQI 诊断睡眠障碍特异度为86%，敏感度为90%，研究还表明PSQI 与多导睡眠图诊断结果有较高相关性，可信度、可操作性较高，5 min 便可完成量表。因此本研究采用PSQI作为观察指标，CS 组在术后24、48 h 低于CT 组，两组患者在此时间点疼痛VAS 评分无差异而睡眠质量存在差异且CS 组满意度较CT 组高，可能原因考虑：第一，CT 组患者穿刺置管在背部，患者平卧时背部受压存在不适感影响睡眠质量，CS 组仅将导管放置于侧胸壁，不适感轻；第二，CS 组患者一次穿刺成功率较CT 组高，CT 组需要多次穿刺增加患者不适感，降低满意度评分。

本研究不足之处为仅设置阳性对照，未进行空白对照，样本量较少，连续前锯肌平面阻滞镇痛效果如何还需大样本多中心研究进一步证实。本研究选择老年患者作为研究对象，连续前锯肌平面阻滞在65 岁以下患者应用效果如何，也需要临床研究进一步证实，下一步研究计划将连续前锯肌平面阻滞与未阻滞组进行对比，并结合术后慢性疼痛指标进行观察，为临床多模式镇痛提供更充分理论支持。

综上所述，连续前锯肌平面阻滞与连续胸椎旁阻滞均能减轻老年胸腔镜术后疼痛，两种方法镇痛效果相当。相比之下，连续前锯肌平面阻滞操作时间更短，一次穿刺成功率更高，镇痛期间低血压发生率更低且改善睡眠质量，满意度更高。