基于多学科协作模式下心肺康复对ICU获得性衰弱患者的MRC评分及治疗效果的影响

郭涛 张建林 李敏 童华生 余海洋 余飞 肖盛华

南部战区总医院1特勤科，2肾内科，3护理部，4急诊科，5康复理疗科，6高压氧科，7重症医学科（广州510000）

ICU 获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU⁃AW）是ICU 重症患者常见并发症，是由于机械通气中需制动、过度镇静等各种因素引起的神经、肌肉功能障碍，造成患者呼吸机依赖、后期肌力减弱，延长机械通气时间，影响后续治疗及患者的生存质量［1-3］。随着现代医疗水平的不断进步，重症患者的治疗目标已由降低病死率转向提高患者的生存结局［4-5］。因此，ICU⁃AW 越来越受到业界的关注，并已经形成了大量富有成效的理论研究和干预措施。近年来，心肺康复治疗作为改善心肺功能的可靠治疗手段，被证明可以使ICU⁃AW 患者获益，日益成为该领域研究的焦点和热点［6-7］。然而，在既往工作中，心肺康复治疗主要依靠ICU 医护人员评估实施，存在实施难度较大、风险评估不足、时机把握不准等诸多安全隐患。多学科协作诊治（multidisciplinary treatment，MDT）是以患者为中心、多团队成员紧密协作的一种新型诊疗模式，通过制订科学化、规范化、精准化的综合治疗方案，能够弥补单一专科治疗中存在的不足［8-9］。鉴于此，2018年7月开始，我科将MDT 模式应用于ICU⁃AW 患者的心肺康复治疗，取得了良好的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取在2018年7月至2020年7月入住我院重症医学科（ICU）并明确为ICU 获得性衰弱（ICU⁃AW）的患者100 例作为观察组，选取2016年6月至2018年6月住院的ICU⁃AW 患者100例作为对照组，两组患者的性别、年龄、APECHA评分、PaCO2、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会审核，纳入研究的患者和家属都对研究内容表示知情，并签署同意书。

表1 两组ICU⁃AW 患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of ICU⁃AW patients in two groups±s

表1 两组ICU⁃AW 患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of ICU⁃AW patients in two groups±s

男性别（例）女年龄（岁）APECHA 评分（分）PaCO（2mmHg）PaO2/FiO（2mmHg）722852.17±15.0215.53±2.1950.65±7.98137.28±5.13组别观察组对照组χ2/t 值P 值例数100 100 68 0.381 0.537 32 51.80±15.64-0.171 0.865 15.52±2.20-0.032 0.974 50.07±7.24-0.536 0.592 138.79±8.20 1.561 0.120

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）符合ICU⁃AW的相关诊断标准：对入住ICU 超过24 h 且正在进行机械通气的清醒患者进行MRC⁃score 评分，按患者实际情况，让患者进行屈颈、伸颈、肩外展等12 个动作，并按照完成程度进行评分，以0 分表示四肢瘫痪、5 分表示肌力正常，满分为60 分；当患者评分低于48 分，则诊断为ICU⁃AW。（2）预计短期内不能脱离呼吸机（至少仍需使用24 h 以上）者。（3）患方愿意配合并同意参与研究，并签署知情同意书者。

排除标准：（1）患者病情不稳定，随时有出现心跳、呼吸骤停或多脏器功能衰竭等病情恶化的可能。（2）患者进入ICU 前已合并肢体运动障碍，或合并肢体的不稳定性骨折，或颈椎、胸椎等椎体骨折，或合并深静脉血栓、肺栓塞等需要严格制动，不适合做体位改变者。（3）依从性差，无法配合医生正常诊疗者。（4）中途出院、家属拒绝等原有脱落的患者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组积极治疗原发病，按照ICU⁃AW 患者的心肺康复治疗常规进行被动活动和肢体的功能锻炼［6］。（1）心理行为矫正：指导患者学会放松、控制不良情绪，营造舒适环境，通过加强亲情支持等手段改善患者的心理行为。（2）运动训练：根据患者病情循序渐进增加活动量，包括主动和被动的四肢运动等。（3）呼吸训练：指导患者呼吸功能锻炼，坚持做以缩唇呼吸和腹式呼吸为主的呼吸操等。（4）气道廓清：包括体位引流、胸部振动排痰、手动辅助咳嗽等。

1.3.2 观察组实施MDT 肺康复治疗模式，组建全院心肺康复管理团队，实施专业化、全流程、精准化的ICU⁃AW 患者心肺康复管理。

1.3.2.1 建立MDT 小组由ICU 主任和护士长牵头，小组成员由相关科室的主任指派具有相当经验的骨干人员参加，包括2 名ICU 副主任医师、2 名ICU 专科护士（并取得省级康复专科护士证）、1 名康复医学科副主任、3 名康复治疗师（康复医学科）、1 名营养师（高级职称）、1 名心理咨询师（高级职称）、1 名呼吸治疗师，并邀请相关科室护士长为科室联络人。团队成员间的具体职责分工见表2。

1.3.2.2 MDT 成员培训MDT 团队组建后进行为期1 个月的多学科协作及心肺康复理论、技能培训。第1 周（2 次课）以ICU 为主导，召集所有成员参与，进行多学科协作模式相关理论知识培训。邀请相关专家就MDT 的发展历史、建立模式、前沿知识授课，使所有成员了解MDT 模式的必要性和先进性，并对自身的角色有深刻的定位和理解；第2 周（2 次课）以康复医学科为主导，培训对象为ICU 医生、护士，采取集中授课方式，具体就心肺康复理论和技能知识进行培训，目的使ICU 医护对心肺康复知识有整体的了解及具备对患者心肺康复过程中出现常见问题应对和解决的能力；第3 ～4 周（每周3 次课）由康复治疗师对ICU 专科护士进行针对性操作技能培训和考核，最终考核由康复医学科组织，护士通过考核后由医院颁发证书后方可上岗。之后每月1 次定期培训，对象为团队全部成员，内容包括MDT 模式运行机制，心肺康复新技术、新知识等，力求促进MDT 团队运行质量持续改进。

表2 DMT 小组成员分工Tab.2 Division of labor among DMT team members

1.3.2.3 DMT 实施流程和方法（1）由ICU 医师判断患者是否符合心肺康复治疗标准，与家属沟通取得患者家属同意后，通知护士长在微信群发布信息通知小组成员，启动MDT；（2）MDT 小组迅速集结，共同评估患者，制定实施时间及方案。①呼吸治疗师负责患者呼吸治疗，呼吸机参数调节及撤机评估和实施。②康复治疗师和康复专科护士对患者实施运动训练、呼吸训练、气道廓清等心肺康复干预手段。③心理咨询医生对患者进行心理评估，实施个体化心理干预及心理行为矫正，条件允许的情况下可以安排家属增加床旁陪伴频次和时间，以增加患者的幸福感和求生欲望，改善心理行为。④营养师根据患者营养状况制定相应的营养支持方案。实施心肺康复过程中动态评估患者的病情及心肺康复的效果，定期组织MDT 成员床边评估或微信群内讨论，及时修订康复时间、强度；如果患者出现病情变化或出院等情况，终止MDT。

1.4 观察指标（1）MRC⁃score 评分及ICU⁃AW 的发生情况：在两组患者机械通气后的第1、4、7 天进行MRC⁃score 评分，比较两组患者的分值差异。（2）治疗时间：比较两组患者在住院治疗、在ICU停留及进行机械通气的时间。（3）患者满意度：在患者出科前，对其进行满意度调查，采用自制的《患者满意度调查问卷》，对“诊疗服务、疾病状态、护理服务、心理需求、伴随症状”5 个项目进行评分，以很满意（20 分）、满意（10 分）、不满意（0 分）3 个层次评分，满分为100 分，比较两组患者的满意度。（4）安全性指标：比较两组机械通气期间发生呼吸机相关性肺炎（VAP，即进行机械通气48 h后发生的肺炎）的例数。

1.5 统计学方法使用SPSS 23.0进行数据统计分析。计量资料正态性检验显示数据均符合正态分布，以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较使用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.6 质量控制所有干预方法均经过本专科具有10年以上工作经验的高级职称人员培训合格并正式实施，研究结果由MDT 组长审核无误后方纳入统计，保证所有纳入研究的数据准确、可靠。

2 结果

2.1 两组患者MRC⁃score 评分及比较两组机械通气第1、4、7 天MRC⁃score 评分逐步升高；在机械通气第1 天，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），但机械通气第4、7 天MRC⁃score 评分则高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.2 两组患者治疗时间比较观察组在ICU 停留时间、住院时间、机械通气时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.3 两组患者的满意度比较观察组诊疗服务、疾病状态、护理服务、心理需求等方面及总体得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.4 两组患者并发症发生情况在治疗过程中，两组患者均未发生呼吸机相关性肺炎。

表3 两组患者MRC⁃score 评分比较Tab.3 Comparison of MRC⁃SCORE between thetwogroups±s

表3 两组患者MRC⁃score 评分比较Tab.3 Comparison of MRC⁃SCORE between thetwogroups±s

注：*，重复测量方差分析中主效应为各次治疗的MRC⁃score 评分，无交互效应

第1 天 第4 天 第7 天F 值P 值40.06±2.6548.38±2.3855.97±2.192 414.154＜0.001*40.07±2.7446.95±2.4952.20±2.171 713.785＜0.001*0.026-4.152-12.216观察组对照组t 值P 值例数100 100 0.979＜0.001＜0.001

表4 两组患者的治疗时间比较Tab.4 Comparison of treatment time between the two groups x±s

3 讨论

3.1 多学科协作模式下心肺康复治疗对ICU⁃AW患者的重要意义随着医疗技术水平的提高，ICU重症患者不仅仅需要维持生命，还须降低由于治疗所造成的各种并发症的发生风险［10-11］。ICU⁃AW是ICU中尤其是长时间使用机械通气（通气时间在4 d 以上）患者的常见并发症，其发生率可以高达33% ～82%，极大提高了疾病的救治难度，对患者的生存质量产生巨大影响［12-13］。然而，针对ICU⁃AW的治疗并无特效的治疗方法，主要在于积极治疗原发病，有效提高患者的器官功能，增强抵抗力。研究表明，心肺康复治疗能够增强ICU 患者的心肺功能，促进患者自主呼吸功能的恢复，使其早日脱离呼吸机，有效改善病情［14］。然而，由于重症病房的特殊性，目前ICU 患者的心肺康复治疗多由科内护士独立完成，对于整体康复计划的设计缺乏个体化，未深入关注由于患者个体差异存在的心理、营养等问题；且由于专业的局限性，康复方案的选用较为局限，整体治疗质量难以把控，导致治疗效果参差不齐［15-16］。因此，心肺康复的工作需要多专科根据患者的个体差异共同参与、实施。

表5 两组患者的满意度得分比较Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

表5 两组患者的满意度得分比较Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

疾病状态 护理服务 心理需求 伴随症状 总得分观察组对照组t 值P 值诊疗服务15.52±5.40 12.54±4.80 5.627＜0.001 15.57±5.72 10.71±4.98 24.692＜0.001 17.54±4.58 11.03±5.26 14.582＜0.001 18.21±4.62 10.32±5.09 7.681＜0.001 16.25±2.05 16.27±6.20 0.705 0.471 85.51±8.25 70.52±7.60 18.057＜0.001

多学科协作诊治作为一种强调以患者为中心的新型诊疗模式，由心肺康复关联专科团队成员组成，通过团队成员的紧密配合，共同制定及实施治疗方案，可以有效弥补单一专科操作存在的不足，达到更好的治疗效果［17-19］。ADLER 等［20-22］研究证明，在MDT 模式下对重症患者进行早期的康复治疗可以有效改善患者的器官功能，降低院内感染的发生，安全可行。鉴于此，本研究在患者在ICU接受机械通气24 h 内，经医生评估患者生理状态稳定情况下，尽早的启动MDT，对符合条件的患者尽早实施心肺康复干预。

3.2 多学科协作模式下实施心肺康复治疗能够提高ICU⁃AW 患者的MRC 评分目前，国际上主要使用医学研究理事会肌力评分量表（MRC⁃score）来诊断ICU⁃AW，当评分＜48 分时被评定ICU⁃AW［23］。因此，MRC 评分的高低是判断ICU⁃AW 患者的最关键的指标。本研究结果显示，两组患者住院第1、4、7 天MRC⁃score 评分逐步升高；在机械通气第1 天，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），但第4、7天观察组MRC⁃score 评分则高于对照组（P＜0.05）。在机械通气第1天，两组患者差异无统计学意义，分析原因可能是在ICU⁃AW 患者前期短时间内接受心肺康复治疗，由于自身疾病所处阶段的原因，两组肌力水平均处于较低水平，两组之间的效果差异也不明显。但随着时间的延长，到第4、7 天两组MRC⁃score评分逐步升高，两组的差异也逐渐显现，其原因可能是观察组MDT 启动后心肺康复实施的时机更加及时，另外经过专业系统培训后的ICU 康复专科护士的心肺康复方法和技术更加科学规范，所以取得了更好的效果。

3.3 多学科协作模式下实施心肺康复治疗能够减少ICU⁃AW患者的治疗时间和增加患者满意度患者发生ICU⁃AW 的危险因素很多，包括主、被动的活动减少和镇静镇痛药物的使用等，然而肌肉长时间不活动会引起肌肉蛋白合成减少降解增加，引起废用性肌肉萎缩，导致呼吸机依赖等并发症，从而导致住院时间延长，撤机时间延迟等等，反而增加了ICU⁃AW 的发生几率［24］。本研究显示，观察组在ICU停留时间、住院时间、机械通气时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明多学科协作下心肺康复治疗更能帮助患者尽早恢复，减少治疗时间，从而节约了医疗成本，减轻了家庭的经济、人力、心理的负担。同时，本研究也做了患者满意度调查，从诊疗服务、疾病状态、护理服务、心理需求等方面及总体得分观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此证明MDT 模式下的心肺康复治疗可以有效缩短ICU⁃AW 患者在ICU 的停留时间及整体治疗时间，并提高患者满意度，与VAN等［25］学者的研究结果基本相符。

本研究对ICU⁃AW 患者实施多学科协作管理，能够有效恢复ICU⁃AW 患者的机体活动能力，并缩短患者在ICU 的停留时间及整体治疗时间、提高患者满意度。但是，基于MDT 模式下的ICU⁃AW患者心肺康复治疗在实际的临床实践中额外增加了医护人员工作时间及工作负担，例如营养科和心理科等参与人员较少的科室在启动MDT 时存在与本科室治疗工作冲突，MDT 成员普遍感觉疲劳度增加等情况。这些将是下一步改进MDT 团队人员结构和科学管理的动因。另外，本研究持续时间较短，虽然很重视环节质量的控制，但未建立成熟的敏感指标管理体系，尚缺乏人力、时间等治疗成本以及患者经济获益等相关指标数据，有待于进一步持续研究。