快速康复外科方案在肛肠良性疾病手术中的应用效果

苏丹 万星阳 张恒 李丽 呙耀宇 曹佳伟 任东林

中山大学附属第六医院中西医结合肛肠外科（广州510656）

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一个外科手术临床路径优化的过程，是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列措施，并将各个措施优化整合起来，用于实现减少手术对患者生理及心理的创伤应激、减少围手术期并发症，从而实现保护机体功能，控制内环境稳定，加快患者康复，缩短住院时间，减少医疗支出的目的。ERAS 的概念自1997年由丹麦外科医生提出以来，在多个国家、多个专业领域实施，并取得了令人满意效果［1］。近十年来，快速康复理念在结直肠外科领域取得了较为瞩目的成绩［2-3］，但是大多数集中于结直肠肿瘤方向［4］，肛肠良性疾病作为结直肠外科疾病的一个重要分支，其ERAS流程没有得到足够的重视和规范的实施。由于肛肠疾病部位、切口愈合特点、手术方式及护理内容的特殊性，适合于结直肠外科的理念不完全适用于肛肠良性疾病手术，目前尚未有较为系统的、完善的针对肛肠良性疾病ERAS 标准流程的报道。本研究拟参考文献、指南，结合多年团队的临床实践，整理出一套适合肛肠外科手术的ERAS 优化方案，为ERAS 流程在肛肠良性疾病手术中应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究是回顾性研究，研究对象为2019年9月至2020年6月在中山大学附属第六医院肛肠外科实施肛肠良性疾病手术的患者。为了保证整体ERAS 方案的安全性，本研究全部选择低麻醉风险以及低营养风险的患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18 ～70 岁；（2）符合常见肛肠良性疾病诊断，如痔、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门狭窄、肛旁良性肿物等，行经肛入路进行开放性手术的患者，预计手术时间在1 h 之内；（3）麻醉风险ASA（American Society of Anesthesiologists）评分Ⅰ-Ⅱ级；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重内科疾病患者，如凝血功能障碍、严重高血压、休克、不能配合的精神障碍；（2）麻醉风险ASA 评分Ⅲ-Ⅴ级及具有麻醉的禁忌证的患者；（3）排除恶性肿瘤、骶尾部囊肿、直肠阴道瘘、直肠瘘等较复杂、疑难肛肠良性疾病的患者；排除经腹、经骶尾入路手术的患者，排除预计手术时间超过1 h 患者；（4）孕期女性。本研究已获得伦理审批通过（编号：2020ZSLYEC⁃138）。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法按照入院流程的不同（就诊于ERAS 门诊或普通门诊收入院），将患者分为ERAS组及常规组。ERAS 组采用ERAS 流程进行围手术期处理，常规组采用传统流程进行围手术期处理。

1.2.2 实施方案参照国内外快速康复相关专家诊疗指导意见、《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019 版）》、《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》、《直肠肛门日间手术临床实践指南（2019 版）》，结合我院实际情况，制定切实可行的围手术期方案，分别对ERAS组及常规组两组患者给予不同的围手术期处理策略。见表1。

1.2.3 观察指标本研究ERAS 组患者来自ERAS门诊，常规组患者来自普通门诊。观察指标包括（1）一般资料：性别、年龄、BMI、营养风险（NRS）评分、ASA 评分等；（2）手术时间；（3）术后疼痛评分，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行术后4 h 和术后1、2、3 d 评分；（4）术后并发症，如切口感染、尿潴留、大出血、二次返院或手术、直肠阴道瘘、盆腔脓肿等；（5）住院时间（d）及住院费用（元）。

1.2.4 出院指征（1）麻醉恢复，无恶心呕吐、头痛、椎管内感染等麻醉并发症；（2）无威胁生命安全的高危因素存在，如重度贫血、凝血功能障碍、过敏性休克等；（3）日常状态VAS 疼痛评分≤3 分；（4）无严重并发症出现；（5）无尿潴留、深部切口感染、活动性出血等术后急症；（6）后续治疗方案可居家进行，无需静脉输液等必需住院的治疗及护理。

1.2.5 应急处理若出现大便嵌顿、大出血、发热、感染、休克等术后并发症的情况，及时返院按相关流程进行处理，确保医疗安全。返院住院病例纳入于二次返院并发症。

1.2.6 统计学方法采用SPSS 22.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不同组间不同时间的VAS 评分采用重复测量的方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）描述，不同组间比较采用完全随机设计Mann WhitenyU检验。定性资料描述采用例（%）表示，不同组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料纳入患者162例，其中ERAS组82例（50.6%），常规组80 例（49.4%）两组间性别、年龄、BMI 差异无统计学意义。NRS 营养风险评分及ASA 麻醉风险评估结果提示，两组间营养风险及麻醉风险比较差异无统计学意义，见表2。

2.2 两组术中及术后资料比较

2.2.1 ERAS 组手术时间、住院时间及总花费优于常规组ERAS组中位手术时间为26.5 min，与常规组中位手术时间30.0 min差异无统计学意义；ERAS组中位住院时间3 d，明显低于常规组中位住院天数8 d；ERAS组中位住院总费用10 522.1元，明显低于常规组中位住院总费用13 905.8 元，见表3。

2.2.2 术后并发症两组临床术后并发症发生数较少，均无失血性休克、直肠阴道瘘和盆腔脓肿等严重并发症：ERAS 组出现切口感染2 例，术后尿潴留2例，由于切口感染，1例在术后2周，再次行切口清创手术，总的并发症发生率为4.9%（4/82）。常规组出现切口感染4 例，术后尿潴留7 例，1 例在术后1 周出现活动性出血，返手术室行缝扎止血术，总的并发症发生率为15.0%（12/80）。ERAS 组并发症低于常规组（P＜0.05）。

表1 分组与围手术期处理Tab.1 Grouping and perioperative management

2.2.3 术后VAS 疼痛评分对患者进行术后4、24、48、72 h 疼痛评分，采用重复测量方差分析进行VAS 评分比较，两组患者VAS 评分均随时间呈下降趋势，见图1。ERAS 组患者VAS 评分低于常规组（F分组=5.174，P=0.025），见表4。

3 讨论

肛肠良性疾病是肛肠外科的主要诊治病种，常见的肛肠良性疾病包括：痔、肛瘘、肛裂、直肠阴道瘘、直肠脱垂、骶尾部藏毛窦等，是隶属于结直 肠外科的一个重要分支。肛肠良性疾病手术的特点主要体现在以下几点：（1）手术部位隐蔽、深在，在切口遮盖的过程中，容易造成一个相对潮湿、密闭的环境，不利于伤口愈合；（2）肛管为一个功能器官，在整个术后康复阶段，其相应功能状态（排气、排便、控便等）始终要维持，这常常使得切口并没有得到充分的休息，并且暴露于一个相对污染的环境当中；敞开愈合、延迟愈合概率偏高；（3）肛周皮肤敏感性高，对疼痛反应明显。术后疼痛可能增加并发症的发生，并影响切口的愈合。基于以上原因，致使术后切口创面护理及疼痛管理，成为了肛肠良性疾病术后最为重要的管理指标之一。

图1 ERAS 组与常规组术后VAS 评分随时间呈下降趋势Fig.1 VAS scores of the two groups showed a downward trend

表2 ERAS 组及常规组患者一般资料Tab.2 Patient data of the ERAS group and the conventional group 例（%）

肛肠良性疾病术后疼痛、切口护理、排便障碍等术后不良反应严重影响了患者的体验感及康复。ERAS 理念的出现并被应用于结直肠外科手术后，大量证据证实ERAS 方案在控制术后疼痛、缩短住院时间、降低住院费用方面存在的价值和意义。肛肠外科ERAS 概念起步较晚，目前尚缺乏强力的临床研究数据，无法为临床提供循证医学证据支持。因此，整理出一套适合肛肠良性疾病手术的ERAS 优化方案十分迫切。本研究参照国内外快速康复相关专家诊疗指导意见及指南，结合本团队多年的实践经验，制定切实可行的肛肠良性疾病手术ERAS 方案。优化的ERAS 方案包括在预住院康复、宣教、麻醉、手术、术后镇痛、术后康复和随访各个环节进行干预。ERAS 工作组由肛肠外科为主体，麻醉医师、康复治疗师、护士、营养师、药剂师等共同协调参与。

表3 肛肠良性疾病患者ERAS 与常规组中位手术时间、住院时长及费用比较Tab.3 Operation time，length of stay and hospitalization expense of the ERAS group and the conventional group M（P25，P75）

表4 ERAS 与常规组VAS 评分的重复测量分析Tab.4 Repeated measurement analysis of VAS of the ERAS group and the conventional group ±s

表4 ERAS 与常规组VAS 评分的重复测量分析Tab.4 Repeated measurement analysis of VAS of the ERAS group and the conventional group ±s

VAS 评分ERAS 组常规组4 h 1.4±0.8 1.5±0.8 24 h 1.0±0.8 1.1±0.7 48 h 0.3±0.3 0.7±0.3 72 h 0.3±0.1 0.4±0.1 F 时间78.190 P 时间＜0.001

3.1 术前优化策略在前期研究的基础上，本课题组系统的将预住院宣教、术前预康复、简化术前检查及评估以及术前准备四个方面有机的结合起来。通过术前优化策略，调整患者至较佳的生理状态，减少检查、术前准备对患者的生理影响，使患者进入到手术环节时均处于麻醉、营养低风险状态，保证了手术的安全性，与既往研究结果相类似［13］。（1）术前关于手术方式和麻醉过程的预住院宣教可以减轻患者的恐惧心理，减低焦虑情绪，加快术后恢复，缩短住院时间。（2）吸烟已被证实与术后并发症发生率和病死率增加具有明显相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等［5］。戒烟、戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。一般推荐术前戒烟至少2 周、戒酒4 周。（3）便秘及大便次数过多，都可能影响到术后恢复及手术的成败。便秘能导致直肠肛管黏膜创伤撕裂及括约肌痉挛缺血，从而形成肛裂；在术前纠正不良的排便习惯，对肛肠外科手术恢复具有重要意义。一般建议术前2 周通过饮食、生活习惯或药物治疗，建立良好的排便习惯［6］。（4）合并慢性基础病的患者，如心律失常、心功能衰竭、凝血功能障碍、严重贫血、糖尿病、电解质紊乱、肺炎等，术前优化可降低围手术期严重并发症的发生率。建议患有基础病的患者到相应专科就诊，调整术前用药至最佳状态。（5）全面的术前评估应包括全面筛查病人的营养状态、心肺功能及基础疾病［7］；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案，初步确定病人是否具备进入ERAS 相关路径的基础和条件。术前检查选择应遵循精简的原则，减少不必要的干预，尽量避免过多的有创检查措施。（6）营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素［8-10］。围手术期营养支持可以改善外科临床结局，减少感染性并发症发生率及病死率［11］。（7）麻醉评估：术前麻醉访视是保障麻醉质量，预防麻醉风险最有效的手段之一。（8）机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）可能会导致水电解质的丢失及紊乱，增加手术应激，但未降低术后并发症的发生率，因此并不单独推荐采用MBP 作术前肠道准备。但结果显示机械性肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术部位感染（surgical site infection，SSI）的发生率［12］。由于相当一部分肛肠良性病患者需要做肠镜检查，可尽量将肠镜前彻底的肠道准备与术前肠道准备合并，避免多次肠道准备增加对病人的潜在伤害。另外，对于术后康复对切口清洁度要求高的肛肠外科手术，如直肠阴道瘘、直肠修补、会阴伤补等术式，建议行充足的MBP，必要时联合口服抗生素行肠道及术野清洁准备，以减少术后感染等并发症的发生，提高手术成功率。（9）根据指南推荐［14］，ERAS 术前饮食策略为6 h 禁食，2 h 禁饮。术前6 h 虽可口服固体食物，但不包括油炸、脂肪及肉类食品；2 ～3 h可口服含碳水化合物饮品，但须是无渣清亮饮料。禁食禁饮时间延后有助于缓解手术应激，减少手术及饥饿导致的胰岛素抵抗。术前使用镇静剂不利于术后早期下床活动及口服进食，除严重紧张或焦虑时可酌情使用外，应尽量避免使用。预防性应用抗生素有助于降低择期手术术后感染的发生率［2，15⁃16］。消化道的预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌，目前首选头孢菌素与甲硝唑联合使用。应在切开皮肤前30 min 至1 h 输注完毕，如果手术时间＞3 h 或术中失血量＞1 000 mL，可在术中重复使用1 次。

3.2 术中优化策略本研究整理了既往研究的基础上，将肛肠良性疾病术中优化策略概括为麻醉优化及手术优化两大方面，其中主要包括了麻醉方式、麻醉用药的优化及手术微创理念的优化。通过优化处理，本研究中ERAS 组麻醉费用及手术费用均有下降，总费用减少，并发症有所减少，术后恢复时间缩短，而且并没有影响手术效果，进一步证实ERAS 术中策略的优势，与既往研究结果相类似［18］。（1）麻醉优化：具体麻醉方案需根据手术部位及手术方式决定。手术开始前实施神经阻滞，椎旁阻滞等，可以有效减少术中阿片类和其他全身麻醉药物的用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和尽早下地活动［17］。在麻醉效果允许的情况下，硬膜外镇痛较阿片类药物镇痛效果更好，恶心、呕吐等副反应更少，且有利于肠道的血流灌注。（2）手术优化：创伤是患者最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。对于肛肠外科手术，提倡遵循精准切除、功能保护的理念。通过术前精确的影像学检查及功能评估，制定个体化手术方案，以实现患者最小创伤、最大获益。

3.3 术后优化策略既往文献并没有关于肛肠良性疾病系统的ERAS 术后方案描述。本研究结合现行指南和团队经验，将该术后优化策略整理为：术后液体管理、营养及饮食管理、术后镇痛及并发症的预防和管理四个方面。（1）术后液体管理：对于部分对机体影响较小的肛肠良性疾病手术，在手术麻醉后，可以不常规静脉输液治疗，应该鼓励患者在清醒后，并且没有恶心呕吐的情况下，尽早进饮进食，通常可以在术后4 h 内开始口服饮食。但是，部分对机体影响较大，或手术后对切口愈合环境要求较高手术，如直肠阴道瘘、直肠瘘、会阴撕裂修补及肛门成形术等，根据需要可适当延长术后静脉补液时间，当预计静脉用药时间超过1 周，或是给予静脉营养时，建议中心静脉给药。（2）术后营养及饮食管理：术后正常口服饮食的延误会增加感染并发症的发生率和延迟恢复，与完全禁食相比，早期口服或行肠内营养支持可促进术后肠功能的恢复，减少术后感染并发症。缩短住院时间。在多数ERAS 临床实践，包括含胃肠吻合口的手术中，早期口服饮食已被证明是较安全的。对于多数肛肠良性疾病手术而言，术后2 ～4 h麻醉刺激反应明显消退后，口服饮食是必要的，如果病人条件允许，可以尽早进饮进食。对术前存在营养障碍的患者，或为了达到迅速康复的能量和蛋白质的需求，额外的口服营养补充剂已被证明是有效的。（3）术后镇痛：ERAS 术后镇痛优化方案的核心是减少阿片类药物的应用及采用多模式镇痛。多模式镇痛的概念是使用多种给药方法及多种药物进行疼痛管理，通过多种机制进行止痛，达到良好的疼痛控制，同时避免每种药物的副作用。围手术期单独应用阿片类药物，可引发各系统不良反应（呼吸抑制、嗜睡、延缓胃肠功能恢复、尿潴留等）。阿片类相关不良反应有延长患者住院时间、增加医疗费用的风险等。（4）术后并发症的预防和管理：限制直肠盆底手术围手术期液体摄入量，能降低术后尿潴留的发生率，若围手术期限制液体量低于1 L，将使尿潴留发生率由17%降低到8%；使用预防性镇痛药能同时显著降低尿潴留的发生率。留置导尿管是直肠肛门术后发生急性尿潴留时最常用的处理方式，导尿管一般24 h后应予拔除。术后早期下床活动早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管，以及患者有信心的基础之上。有研究显示，术后1 ～3 d 能否下床活动与ERAS 成功与否显著相关［19］。术后第1 天活动受限与镇痛不足、持续静脉输液、导尿管留置、合并疾病等因素相关。不能下床活动是影响患者对ERAS 依从性及导致住院时间延长的重要因素之一。康复治疗师负责指导患者在整个围手术期生理活动康复活动，宣教内容包括：学会术后早期活动不便时的排尿排便，早期下床活动，术后呼吸训练等。越早恢复正常的日常生活状态，发生并发症的机会就越少。

本研究结果显示，两组术后疼痛评分随时间均呈下降趋势。术后4 h、术后第1 天清晨，两组的疼痛评分差异无统计学意义，考虑与麻醉及术后镇痛效应没完全消失及术后第1 天大多数患者暂无正常排便有关。但即使两者没有差异，进一步证实ERAS 组术中优化策略精准、尽量微创、多模式镇痛的优化手术及麻醉策略带来的低疼痛反应等因素的作用，也是非常必要的，将在今后的研究中作为独立因素加以完善。术后第2、3 天，ERAS组的疼痛评分明显低于常规组，有明确差异，考虑与ERAS 组采用按时给药、超前镇痛的多模式镇痛方式，以及增强了患者自我疼痛管理环节有关，与既往研究结果相类似［18］。整体来说，本研究从术前、术中、术后多方位优化，来促进肛肠良性疾病患者的康复，因为优化策略，减少了检查、创伤、应激对患者的影响，减轻疼痛，使患者尽快恢复正常的生活状态，恢复时间加快，住院费用也随之降低，同时没有增加术后并发症的风险。与以往类似研究结果相符［20-22］。由于整体方案干预事项较多，因此，无法独立判断某一因素在肛肠外科ERAS 效应中的具体作用及效力，应在将来进一步的工作中独立去明确，重点研究的方向有：通过宣教后患者参与围手术期自我管理的作用、微创手术理念的作用、不同麻醉方法和镇痛模式对机体康复的影响等。可以认为，ERAS 策略并没有增加并发症的风险，是一种安全、高效、快捷的临床处理方式。除以上优化措施之外，心理干预、基础代谢状态、生存质量等因素也在肛肠外科围手术期康复中，具有重要意义，拟在今后的工作中会进一步完善。为进一步探索适合肛肠良性疾病的标准化ERAS 方案，提供更多的临床研究依据。