雷公藤联合低剂量环孢素治疗PLA2R 相关性膜性肾病患者临床研究

丁琪

（河南省信阳市中心医院肾病内科 信阳464000）

膜性肾病属于成人肾病综合征中最为常见的一种病理类型，发病率呈逐年升高趋势[1]。 作为自身抗体，M 型磷脂酶A2 受体（M-type Phospho Lipase A2 Receptor, PLA2R） 与膜性肾病发生及发展密切相关，是膜性肾病重要的靶抗原。 雷公藤是一种中医制剂，具有抗炎、免疫抑制等作用，可显著减轻肾炎患者尿蛋白水平[2～3]。 环孢素是从土壤霉菌内分离出的具有高选择性免疫抑制剂，在治疗器官移植、免疫性疾病中疗效确切。大剂量使用环孢素A 易引起肾功能损伤，并在减量过程中有较高的复发率。雷公藤引起肾功能损伤、骨髓抑制、感染的副作用少。 并且膜性肾病患者大多为中老年人，生育要求少，雷公藤应用有优势。 本研究旨在探究雷公藤联合低剂量环孢素治疗PLA2R 相关性膜性肾病患者的临床疗效。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年11 月～2019 年11 月我院收治的90 例PLA2R 相关性膜性肾病患者为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组，各45 例。 观察组男32 例，女13 例；年龄24～58 岁，平均年龄（36.3±5.6）岁；病程1～6 个月，平均病程（3.9±1.4）个月。 对照组男30 例，女15 例；年龄26～59 岁，平均年龄（36.5±6.2）岁；病程1～5 个月，平均病程（3.2±1.2）个月，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 纳入标准：（1）符合《内科学》中相关诊断标准；（2）年龄18～60 岁，性别不限；（3）血清抗PLA2R 抗体阳性；（4）未合并心、肝、肾等功能异常。 排除标准：（1）近6 个月内接受过抗炎、免疫治疗者；（2）对受试药物过敏者；（3）合并肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法 对照组予以环孢素A（国药准字H10960122）口服，2 mg/（kg·d），2 次/d，用药7 d 后对环孢素血药谷浓度进行检测， 确保其在100～150ng/ml 范围内， 患者在持续用药6 个月后逐渐降低药物使用量至最小有效剂量维持治疗。 观察组给予小剂量环孢素A 2 mg/（kg·d）基础上加用雷公藤多苷片（国药准字Z43020138），2 片/次，3 次/d，餐前服用，用药7 d 后对环孢素血药谷浓度进行检测，确保其在70～120 mg/ml 范围内。连续服用6 个月后逐渐减量。 两组患者均进行双嘧达莫抗血小板聚集、AECI/ARBs 等综合治疗，联用泼尼松片0.5 mg/（kg·d）2 个月，2 个月后泼尼松逐步减量。 随访12 个月。

1.3 观察指标 （1）两组患者临床疗效比较。 24 h蛋白尿定量＜0.3 g， 血清白蛋白＞30 g/L 为完全缓解；24 h 蛋白尿定量降低＞50%， 且尿蛋白定量＜3.5 g/d，血清白蛋白＞30 g/L 为部分缓解；未达到上述标准为无效[4]。 总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）／总例数×100%。（2）两组治疗前后实验室指标水平比较。治疗前后抽取患者留取24 h 尿量和肘静脉血，采用全自动生化分析仪检测24 h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐水平。（3）两组治疗前后免疫相关指标水平比较。血清抗PLA2R抗体送检标本由广州金域检测公司检测完成， 采用RC-IFA 法（重组表达的细胞间接免疫荧光法）检测血标本中的抗PLA2R 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理。 正态分布计量资料以（±s）表示，偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示。 组间差异： 正态分布且符合方差齐性的计量资料采用独立样本资料的t检验（两组）和方差分析评价（三组或三组以上），多组间两两比较采用q检验；若方差不齐，则选近似t检验。 非正态分布采用秩和检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 差异具有统计学意义，P＜0.01 则表示统计学差异显著。

2 结果

2.1 两组治疗前后PLA2R 水平比较 两组治疗前PLA2R 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后PLA2R 较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组治疗前后PLA2R 水平比较（RU/ml，±s）

表1 两组治疗前后PLA2R 水平比较（RU/ml，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后观察组对照组45 45 4.9±0.2 4.8±0.3 2.1±0.1*#3.9±0.3*

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为91.1%（41/45），高于对照组的66.7%（30/45），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后实验室指标比较 两组治疗前24 h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；相比于对照组治疗后，观察组治疗后24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐显著降低，血清白蛋白水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

血肌酐（μmol/L）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n 24 h 尿蛋白定量（24 h/g）治疗前 治疗后血清白蛋白（g/L）治疗前 治疗后血尿素氮（mmol/L）治疗前 治疗后45 45 5.3±0.1 5.2±0.2 1.2±0.1*#1.8±0.2*26.3±7.8 27.1±7.2 35.2±6.9*#30.1±6.8*8.8±0.5 8.7±0.5 7.3±0.3*#7.9±0.7*105.6±19.8 106.9±18.8 93.7±12.3*#103.8±12.9*

3 讨论

膜性肾病是一种具有特异性自身免疫抗体的自身免疫性疾病， 血清中可检测出PLA2R 抗体的患者，称之为PLA2R 相关性膜性肾病[5]，及时治疗对患者肾功能恢复具有重要意义。环孢素A 可有效阻止肾小球系膜细胞增殖，用于治疗肾脏免疫性病变。但长期使用环孢素A 可导致肾脏损伤，尤其是在环孢素A 剂量＞5 mg/（kg·d）时，肾毒性明显，且减量时极易出现病情复发。 雷公藤主要有效成分为雷公藤内酯醇，性凉，味苦辛，可发挥活血通络、除湿祛风、止痛消肿功效，调节机体免疫，具有抗炎及免疫抑制作用，减少蛋白尿，改善肾功能损伤[6]。 作为一种免疫反应物质， 血清PLA2R 是存在于肾小球足细胞膜上的跨膜蛋白，其水平高低与患者免疫水平密切相关。 本研究采用雷公藤联合环孢素治疗PLA2R 相关性膜性肾病，结果显示，治疗后观察组抗PLA2R 抗体、24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐显著降低，血清白蛋白水平显著升高，且观察组治疗总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明在环孢素治疗基础上加用雷公藤可有效降低血清PLA2R 水平， 改善膜性肾病患者肾功能及免疫功能，提高治疗效果。 综上所述，雷公藤联合环孢素治疗PLA2R 相关性膜性肾病有助于改善患者肾功能及免疫功能，提高临床治疗效果，值得在临床上推广应用。