改良侧卧位在贲门癌患者手术中的应用

程凤华

（河南省周口市中心医院手术室 周口466000）

上消化道恶性肿瘤近年发病率逐年上升，仅位于肺癌、乳腺癌之后，贲门癌占有重要比重，有逐渐增高的趋势[1～2]。 目前贲门癌主要治疗手段是手术治疗，因此提高手术安全性对患者手术效果及预后有重要意义[3]。 合适的手术体位是手术成功的必要条件，对于贲门癌手术而言，传统体位存在术野暴露不充分、诱发并发症等问题，随着护理管理的发展，体位管理也逐渐应用于手术室中。 本研究探讨改良侧卧位在贲门癌患者手术中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018 年4 月～2019 年12 月我院治疗的95 例贲门癌患者临床资料， 予以传统体位管理干预的47 例患者为对照组，予以改良侧卧位管理干预的48 例患者为改良组。 改良组男27 例，女21 例；年龄43～70 岁，平均（56.40±6.52）岁；病程1～5 年，平均（2.98±0.97）年。 对照组男26例，女21 例；年龄45～70 岁，平均（57.23±6.07）岁；病程1～6 年，平均（3.10±1.04）年。 两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准 （1）纳入标准：经临床症状、胃镜、增强CT、病理检查确诊为贲门癌；既往未行手术、放化疗治疗，有手术治疗指征，行切除术治疗，预计生存时间≥6 个月；临床资料完整。（2）排除标准：认知障碍或意识不清者；合并骨折、肢体残疾等活动受限者；患有影响感觉、运动功能的神经系统疾病者；合并循环功能障碍者；合并血液系统疾病者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 使用传统体位管理干预， 常规准备体位用物，麻醉起效后摆放传统右侧卧位，头枕下侧手臂前伸，固定于托手架（在下），外展＜90°，上侧手臂固定在托手架（在上）调节体位架关节旋钮，调整手臂位置，尽量让患者上肢远离躯体，然后使用约束带固定患者双上肢，胸腋下10 cm 垫软垫，上腿弯曲，下腿伸直，膝间垫软枕，在骶尾部、耻骨联合处使用骨盆架，调节骨盆架各旋钮调整角度、距离以固定，并对膝关节使用约束带固定，配合医师完成手术。

1.3.2 改良组 予以改良侧卧位管理干预。（1）术前评估与心理护理：对贲门癌手术的担忧、恐惧，易发生术前僵直，甚至震颤，此状态下易发生皮肤压力性损伤，术前由巡回护士访视患者，主动与患者沟通交流，进行安慰与鼓励，缓解不良心理状态；并协助患者模拟手术体位， 增加信任感， 借此了解患者体型、 皮肤状态、 有无合并骨质疏松或类风湿等疾病（此类疾病易引发骨折或关节变形，注意术中不可将肢体摆放成功能位，且要保证动作轻柔）。（2）准备用物：相较于传统右侧卧位手术，除约束带、下肢体位垫不变外，胸腋垫根据患者体型准备（薄厚、宽窄、大小适宜），抱球垫（10 cm×20 cm×30 cm）、硅胶头圈1 个，软棉布长手术单2 个等。（3）体位安置：身下铺长手术单，摆放右侧30°～75°的改良侧卧位，侧翻患者，保持左侧在上，中单下压圆枕（大小根据手术需求决定），平整塞入床垫，以固定患者背侧，保持胸部后倾，利于手术最佳角度选取，胸下垫软枕，高度以患者肩宽为标准，与患者腋窝保持一拳距离，腋窝悬空可避免腋动静脉、胸廓、臂丛神经受压，保证正常呼吸； 头下垫硅胶头圈， 使用手术单包裹放于头下，缓冲压力，并保持患者脸部清洁，防止侧耳部、颜面部受压；经护理人员反复亲身体验，证实在睡眠状态下人体双前臂朝向头部， 呈20°～45°夹角时最为舒适，患者下侧手臂自然置于头侧，双上肢间置抱球垫，双臂自然弯曲呈环抱状，保持睡眠样状态，用长手术单包裹固定患者双上肢，但须露出手指，将末端塞在床下，固定在床旁；臀部前后置软垫，用约束带、软棉布固定于手术床，两腿间垫软枕，双下肢呈“走步态”，下侧脚踝部垫软垫防止压伤，此种摆放增加术者操作空间，避免各韧带、关节、肌肉过度牵拉。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标，包括体位摆放时间、术中出血量、手术时间。 体位摆放时间：麻醉结束，巡回护士遵指令摆放体位开始计时，至体位摆放固定好结束；术中出血量：吸引器内血量、止血纱布及止血垫浸透血量，手术室常用纱布、方止血垫、长止血垫规格为35 cm×35 cm、30 cm×30 cm、10 cm×45 cm， 经试验发现血液浸透时每块含血量约为25 ml、80 ml、30 ml；手术时间：巡回护士记录，从医生切皮至缝合皮肤结束用时。（2）术野暴露满意度与淋巴结清扫难易度，术后由医生对每例手术术野暴露满意度进行评分，2 分： 满意；1 分： 一般；0分：不满意。 淋巴结清扫难易度评分，困难：2 分；一般：1 分，容易：0 分。统计并记录上述评分。（3）术后48 h 内对患者进行相关并发症发生情况统计，包括手臂麻木、肌肉酸痛、压力性损伤，本研究发生的压力性损伤为1 期（指压不变白的红斑）。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 改良组体位摆放时间、手术时间均短于对照组，术中出血量低于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 体位摆放时间（min） 术中出血量（ml） 手术时间（h）改良组对照组48 47 6.23±1.02 3.62±0.51 9.01±2.13 4.03±0.60 t P 8.140 3.591＜0.001 380.76±20.15 410.14±22.24 6.819＜0.001 0.001

2.2 两组术野暴露满意度与淋巴结清扫难易度评分比较 改良组术野暴露满意度评分高于对照组，淋巴结清扫难易度评分低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组术野暴露满意度与淋巴结清扫难易度评分比较（分，±s）

表2 两组术野暴露满意度与淋巴结清扫难易度评分比较（分，±s）

组别 n 术野暴露满意度 淋巴结清扫难易度改良组对照组48 47 1.61±0.34 1.03±0.45 1.20±0.40 1.52±0.41 t P 5.387 5.544＜0.001＜0.001

2.3 两组术后体位并发症发生情况比较 改良组术后体位并发症发生率较对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后体位并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

手术室体位管理最终目的是保证手术顺利进行与患者安全，体位摆放管理原则是在提高安全前提下充分暴露术野，为术者提供最佳手术配合[4～6]。

本研究将改良侧卧位管理干预应用于贲门癌手术中，结果发现，改良组体位摆放时间、手术时间均短于对照组，术中出血量低于对照组（P＜0.05），表明改良侧卧位管理干预可缩短患者体位摆放时间及手术时间，减少术中出血量。传统体位摆放使用托手板等装置，硬度大，旋钮多，调节费时费力，掌握难度较大，导致手术不易操作，且手术体位保护不到位或摆放位置欠佳均可能影响手术医生操作。 而改良侧卧位可通过调整侧卧角度满足手术需求， 上肢呈睡眠状放置，无体位架，便于医生术中使用超声刀等长臂工具， 选择适合患者的体位垫垫于患者背侧胸枕中单下，随时调整侧卧角度，如探查腹腔后，对于贲门近端以下肿瘤可改仰卧位增大手术视野切除，不污染手术区域，无须重新消毒铺巾，节省手术时间，在较佳视野下便于手术操作，无须人为牵扯空间，减少牵扯引发的出血[7～8]。 此外，本研究发现改良组术野暴露满意度高于对照组， 淋巴结清扫难易度评分低于对照组（P＜0.05），相较于传统侧卧位进行贲门癌手术，改良侧卧位能更好显露术野，操作简单，体位更利于清扫胃部淋巴结、纵膈淋巴结，提高医生术野暴露满意度，利于淋巴结清扫。降低手术体位并发症发生风险是体位管理干预的另一目标。 本研究实施改良侧卧位管理干预后发现， 术后体位并发症发生率低于对照组（P＜0.05），改良侧卧位将上肢手臂屈曲，遵循“抱球状”安置原则，可避免应用体位架，规避角度调节不当引起肢体过度牵拉，促进上肢、肩背部放松；两腿前后分开等摆放可增加肢体支撑面，臀部前后放置软垫等，可避免皮肤压伤，保证平衡与稳定，患者体位舒适，减少术后上肢酸痛；腋窝悬空避免血液回流受阻、臂丛神经受损，整体降低术后手臂麻木、肌肉酸痛等并发症发生风险。

综上所述， 改良侧卧位管理干预应用于贲门癌手术中，不仅可缩短体位摆放时间、手术时间，减少术中出血量，充分暴露术野，便于淋巴清扫，还能降低术后体位并发症发生率，提高手术安全性。