探讨单孔腔镜下乳腺切除术用于保留乳头乳晕的I~IIa期乳腺癌治疗的临床疗效及可行性

左敏现 郭建虎

（河南省洛阳市中医院外科，河南 洛阳 471000）

乳腺癌是女性中一种常见的恶性肿瘤，是危害女性生命健康的重要疾病[1]。我国每年乳腺癌确诊人数高达约160万人，而因乳腺癌死亡的人数则有120万之多。乳腺癌的早期治疗以手术治疗为主，根治性手术为其首选。根治性手术一般采用皮下乳腺切除术。该手术是一种开放手术，需要在患者的乳房表面或者乳房皱襞留下10cm以上的手术瘢痕，部分患者还需另取切口实施前哨淋巴结活检术，对患者术后美容效果有极大影响[3]。而近年来腔镜技术的不断发展及应用，其以切口小、美容效果好以及能够完好保留乳头乳晕等优势被患者广泛接受，尤其是对于Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌治疗能发挥出其他治疗方法无法达到的良好效果。许多数据表明，对于适应症条件相符的患者，在保留乳头乳晕基础上采取皮下乳腺切除术（NSM），和传统乳房全切除术相比，其生存率差异不明显，但其美容效果更好[2]。对此，本文旨在探究对Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者采取保留乳头乳晕单孔腔镜下行乳腺切除术治疗的疗效及其可行性，并与传统的开放手术治疗效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院肿瘤科2018年8月~2020年8月间收治的92例Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者作为研究对象，均为女性。将所有患者随机分成对照组与观察组，每组46例。本研究经我院医学伦理会批准。

纳入标准：（1）术前经过病理检查证实为原位癌或者浸润性乳腺癌；（2）临床分期Ⅰ～Ⅱa期；（3）术前经乳腺核磁检查可见肿瘤距离乳头边缘不小于3 cm，肿瘤最大直径不超过3 cm；（4）18~70岁；（5）肝肾及骨髓功能均正常；（6）预计生存时间超过半年。排除标准：（1）体格检查或乳腺MRI检查发现肿瘤可侵犯乳晕、乳头、皮肤、皮下组织或胸大肌，腋下有明显融合的淋巴结，有明显触及感；（2）确诊为转移性乳腺癌；（3）有严重内科疾病；（4）因肝肾功能衰竭或重度骨髓抑制等脏器疾病无法接受手术或全麻者；（5）5年内有恶性肿瘤史者；（6）严重的乳房下垂者。

1.2 方法

对照组采取开放手术治疗，即将病灶通过开胸手术进行切除处理，根据影像学指标标记好病变范围，做好标记后沿着横向切开乳房，常规将皮瓣分离，检查患者乳腺肿物，对病灶组织明确好位置及大小好，将乳腺肿瘤切除。

观察组以保留乳头乳晕为基础，对其采取单孔腔镜下乳腺切除术治疗，具体为：术前取站位，标出乳房的游离边界、肿瘤表面的投影、乳房下皱襞以及预估前哨淋巴结位置。在胸骨旁打开一条1.5 cm纵向标记线，标为胸大小肌间隙的游离边界。接着取仰卧位，使患侧和手术台侧面齐平，垫高患侧肩部，上肢用无菌巾包裹后外展90°。消毒健侧乳房并外露，扩张器或假体置入时取坐位，以对比乳房对称性。沿着最脚上腋前线最近皱襞皮肤做2.5 cm斜切口。计算乳腺体积，配置适量溶脂液。从所取切口处向乳腺浅层、筛状筋膜、乳房后间隙和腋窝处充分注入溶脂液，15~20 min后用吸脂器把各处脂肪组织充分吸除。术前15~30 min在乳晕外侧和下方边缘处皮注亚甲蓝注射液，取单口小切口，放置单端口内窥镜操作套筒，建立CO2气腹，压力设8mmHg，流速设8L·min-1，内置冷光源。术中用单孔内窥镜手术套筒和内窥镜剪刀解剖腺体表层的Cooper韧带，取肿瘤的表层和乳头乳晕深处组织，送冷冻病理。如无残留肿瘤细胞，则保留肿物表面的皮肤及乳头，若有残留则进行适当的切除处理。使用内窥镜剪刀分开乳房后部空间结缔组织和腺体边缘韧带，完全切除腺体。最后，用单孔内窥镜套筒保护切口，送乳房标本至病理检查，在胸骨和腋窝侧面连接负压引流装置，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 手术效果

手术效果指标包括手术时间、出血量、引流时间、引流量等。

1.3.2 手术并发症

并发症包括血肿、皮下积液、皮下气肿、乳头结痂或者坏死、高碳酸血症及空气栓塞等。

1.3.3 乳房美容满意

术后3个月评价患者乳房美容满意情况，采取4级评分法，非常满意计12分，比较满意计9~11分，一般满意计6~8分；不满意计1~5分。统计两组乳头乳晕保留率。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用X2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组年龄23~69岁，平均52.31±1.46岁；其中，浸润性导管癌32例，导管原位癌14例；左侧乳腺病变22例，右侧乳腺病变24例；单发病灶40例，多发病灶6例，其中有4例存在弥漫性钙化灶。观察组年龄24~70岁，平均51.63±2.07岁；其中，浸润性导管癌28例，导管原位癌16例；左侧乳腺病变20例，右侧乳腺病变26例；单发病灶38例，多发病灶8例，其中有3例存在弥漫性钙化灶。两组的一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。

2.2 手术治疗结果

观察组所有患者均顺利完成手术，手术成功率为100%，无转成开放手术治疗病例。手术后病理检查病变最大直径为3.5 cm，患者无癌转移情况。两组患者在手术出血量、引流时间、引流量和手术时间上均有明显的差异（P<0.05），见表1。

表1 手术治疗效果对比（±SD，n=46）

表1 手术治疗效果对比（±SD，n=46）

注：与对照组相比，*P<0.05。

?

2.3 手术并发症情况

两组患者在感染、皮瓣坏死、皮下积液、活动性出血、切口愈合差及假体外露等并发症发生率具有明显差异（P<0.05），见表2。

表2 手术并发症情况（例（%），n=46）

2.4 复发及美容效果评价

随访3~10个月，均无远处转移或者局部复发。两组患者乳头乳晕保留率，切口长度和美容效果评分明显差异（ P<0.05）。见表3。

表3 美容效果评价（±SD，n=46）

表3 美容效果评价（±SD，n=46）

注：表示与对照组相比，*P<0.05。

?

3 讨论

乳房作为女性第二性器官，是一个十分重要的器官，对女性的外貌形象也有着极大的影响[4]。乳腺癌是一种常见的女性疾病，对于早期乳腺癌一般给予手术治疗。乳房手术比较特殊，会对患者乳房美观带来影响，所以大部分患者都希望能够在获得有效治疗的同时保留完整的乳晕及乳头，减少创伤和瘢痕，使乳房外形能够尽可能维持美观[5]。与传统的乳房切除手术相比较，单孔腔镜下行乳腺切除术能够很好保留患者乳晕乳头，满足乳房美观需求。单孔腔镜乳腺切除术具有显著优势，和以往的三孔腔镜相比，单孔腔镜只需要取一个切口即可，通过腔镜技术实现乳腺切除，且切口能够隐匿在上臂可遮挡之处，使患者即便接受了手术治疗也可以很好的隐藏切口，提高手术后美观性[6-7]。

本研究选择Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者为研究对象，均以保留乳头乳晕为基础，观察组采取单孔腔镜下乳腺切除术，均顺利完成手术，手术成功率为100%，无转成开放手术治疗病例。可见单孔腔镜下保留乳头乳晕的乳腺切除术效果良好，证明单孔腔镜下乳腺切除术在Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌中具有较高的临床应用价值。同时，和对照组相比，观察组各项手术指标更为理想，且未出现严重的并发症以及乳腺癌远处转移或者局部复发情况。究其原因：（1）在手术过程中，使用腹腔镜剪刀代替电钩或超声手术刀来分离腺体的表层，可以大大减少对皮瓣的真皮血管网的热损伤[8]。（2）在进行腹腔镜手术之前，将脂解溶液皮下注射到乳房中，借助脂肪分解和吸脂术，更容易找到正常的解剖层，以游离乳房皮瓣，保护乳房的皮肤和皮下血液供应，从而可以在完全去除腺体的同时又减少皮瓣坏死的可能性[9]。

另外，有研究指出，保留乳头乳晕的乳腺切除术和传统的乳房全切术相比，前者乳晕切口和跨乳晕切口会伴随较高的乳晕乳头坏死率，极大限制其临床使用[10]。而本研究手术切口选择在乳房侧方，切口小，能减少切口裂开和愈合不良现象，还可以提高切口隐匿性，保留乳房美观性，能够让患者对手术效果更为满意。

综上，采取保留乳头乳晕的单孔腔镜下行乳腺切除术在Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者临床治疗中的疗效好，患者满意度高，值得推广。