基于内控模式的风险管理对强直性脊柱炎患者睡眠质量及预后的影响

周青 陈德丽 唐凤艺 胡钰镔 章菊

（攀枝花市中心医院内分泌科，四川 攀枝花 617067）

强直性脊柱炎是一种常见的慢性免疫系统炎性疾病，病变主要累及骶髂关节、脊柱骨凸、脊柱旁软组织及外周关节，同时可伴有一定的关节外表现，严重者可导致脊柱强直、甚至畸形[1-2]。大部分患者主要表现为典型的腰背僵硬或疼痛。强直性脊柱炎虽有一定自限性，预后尚可，但也存在较高的致残率[3-5]。研究表明，强直性脊柱炎患者可能存在严重的夜间睡眠障碍，这些患者需要通过服用止痛药缓解疼痛[6-8]。长期的夜间睡眠障碍可给患者的生活及工作带来较大影响。内控理论最早源于企业发展，是社会经济发展到一定程度的产物，目前已被延伸到疾病风险管理领域[9-10]。即从风险管理内部控制系统出发，针对患者现存问题一一分析、控制、优化、评价的过程。基于内控模式的风险管理来改善强直性脊柱炎患者的睡眠质量及预后，可有效的解决强直性脊柱炎引起患者睡眠治疗差的问题，临床意义较大。

1 对象与方法

1.1 对象

强直性脊柱炎患者64例。研究对象纳入标准：①符合1984年修订的纽约版强直性脊柱炎诊断标准者[11]；②腰背疼痛或僵硬超过3个月者；③定期进行医疗机构随访者。④知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①精神性或心理性疾病引起的睡眠障碍者；②存在明显器质性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法

选取我市3个大型社区64例强直性脊柱炎患者进行研究，其中男性40例，女性24例，平均年龄39.12±3.46岁，平均病程1.84±0.32年。采用随机分组法将患者分为观察组和对照组，每组各32例。本研究经我院医学伦理会批准。

1.2.2 干预方法

对照组患者采用常规风险管理模式进行干预；观察组患者采用基于内控模式的风险管理模式进行干预。干预时间为3个月。

常规风险管理模式：包括：（1）根据患者疾病程度，定期随访。（2）患者自行进行定期功能锻炼，夜晚定时入睡，提供相对安静舒适的睡眠环境。（3）加强社区病友间的交流及健康教育。

基于内控模式的风险管理：包括：（1）成立基于内控模式的风险管理小组，小组成员包括1名社区医生、1名社区护士、患者及其主要照顾者。社区医生及护士负责共同分析、评价患者的疾病情况及夜间睡眠障碍情况，进一步分析原因，给予合理的治疗及护理计划与措施。患者主要照顾者负责监督患者的疾病管理情况并及时记录。（2）从患者夜间睡眠障碍的实际影响因素出发，一一干预，以改善其睡眠质量。强直性脊柱炎腰背痛是引起患者夜间睡眠障碍的主要原因，因此，缓解疼痛是重点。评估患者腰背痛的程度，采用科学合理的镇痛措施，如用药治疗、心理护理、环境改善等。（3）每1个月定期随访，指导患者进行科学有效的功能锻炼，如腰背肌锻炼、呼吸及有效咳嗽、脊柱运动、全身运动等。同时，社区医务人员及研究小组成员应随时评估患者功能锻炼的有效性。（4）改善患者疾病自我效能，指导患者及时表达自身的疾病观及治疗观，正确认识治疗及功能锻炼等的重要性，从患者自身入手提高其疾病自我效能。

1.2.3 观察指标

视觉模拟疼痛评分：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS)进行疼痛评估，疼痛得分为0-10分，0分表示无痛，10分表示疼痛难忍，病人自行选择自己的疼痛得分在0-10分哪个阶段即可。患者的睡眠质量[12-13]：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)分别于干预前及干预后评价患者两个时间节点分析近1个月睡眠质量，该量表共包括7个维度：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。采用0-3级评分法，总分为0-27分，总分超过7分者表示患者存在睡眠障碍，得分越高，表示患者睡眠质量越差。

临床预后现状[14]：根据患者随访结果中的症状、功能、急性时相反应物三项作为评价指标，若患者的三项指标均改善，评定为临床预后好；其他情况为预后差。仅于干预后进行临床预后现状的评价。

巴氏强直性脊柱炎功能指数(BASFI)[15]：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS)评价关节功能。共10个问题：①不需要别人帮忙或其他辅助工具能自己穿上袜子；②不需要借助工具能自己弯腰从地上拾起钢笔；③没有别人的帮忙或借助工具而能触及比自己高的地方；④不用手支撑或其他外力帮助而能从一张没有扶手的椅子上站起来；⑤躺在地板上，没有其他人的帮忙而能站起来；⑥不用扶物站立10分钟无不适；⑦不用扶栏杆或其他助行工具而能登12至15级楼梯；⑧不用转身而能后望；⑨能进行体能活动，如体力锻炼、园艺、体育活动等；⑩无论在家里或办公室，都能做一整天的活动。每个问题0～10分，0分表示很容易，10分表示不可能，总分范围为0-100分，得分越高，功能越差。该量表国内外应用较广，信效度高。

其他评价指标：患者满意度、患者并发症发生率。患者满意度评价采用总体评价法，评价分级为二分类，即满意或不满意两项。并发症发生率主要统计患者疾病治疗及康复锻炼期间有无并发症发生。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用X2检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛得分比较

干预后，观察组患者疼痛得分低于干预前，差异有统计学意义（P>0.001）；干预后观察组患者疼痛得分低于对照组（P>0.001），见表1。

表1 两组患者疼痛得分比较（±SD，n=32）

表1 两组患者疼痛得分比较（±SD，n=32）

注：与干预前相比，* P<0.05；与观察组相比，#P<0.05。

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2.2 两组患者睡眠质量比较

干预后，观察组患者的睡眠质量总分及睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍4个维度得分均显著低于干预前（P>0.001）；并且干预后，观察组患者睡眠质量总分及睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍4个维度得分均显著低于对照组（P>0.001），见表2和表3。

表2 两组患者睡眠质量比较1（±SD，n=32）

表2 两组患者睡眠质量比较1（±SD，n=32）

注：与干预前相比，*P<0.05；与观察组相比，# P<0.05。

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表3 两组患者睡眠质量比较2（X± SD，n=32）

2.3 两组患者临床功能改善情况比较

干预后，观察组患者预后现状优于对照组，强直性脊柱炎功能指数得分显著低于对照组（P>0.001）。观察组及对照组患者干预后强直性脊柱炎功能指数得分明显低于干预前（P<0.05）。

2.4 干预后两组患者满意度及并发症比较

干预后，观察组患者满意度显著高于对照组（P<0.05），并发症发生率低于对照组，（P<0.05），见表3。

表3 两组患者满意度及并发症发生情况比较（例（%），n=32）

3 讨论

强直性脊柱炎典型的临床表现为腰背痛, 给患者生活质量带来较大影响。本研究探讨了内控模式下的风险管理对强直性脊柱炎患者睡眠质量及预后的影响，效果显著。内部控制理论最早源于企业发展，是社会经济发展到一定程度的产物，主要是针对企业现有的内部控制系统，进行设计、实施、运行、反馈、优化等过程[9-10]。本研究所指内控模式，主要是从患者自身睡眠障碍情况出发，加强风险管理。结果显示，干预后观察组患者睡眠质量总分及睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍4维度得分低于干预前；干预后，观察组患者睡眠质量总分及睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍4维度得分低于对照组。提示基于内控模式的风险管理可改善强直性脊柱炎患者的睡眠质量。然而，针对入睡时间、睡眠效率及催眠药物维度，干预后观察组与对照组得分差异无统计学意义，由此可见，基于内控模式的风险管理主要是改善因夜间睡眠中腰背痛引起的睡眠障碍，包括改善睡眠质量、保证睡眠时间、改善睡眠障碍及日间功能障碍水平，而对入睡障碍引起的睡眠障碍效果甚微。结果也显示，干预后，观察组患者疼痛得分低于干预前，干预后观察组患者疼痛得分低于对照组。提示基于内控模式的风险管理也可缓解患者的疼痛水平。

有研究显示，睡眠障碍和疼痛之间密切相关，且二者相互促进[16-17]。躯体疼痛者多存在日常活动及夜间睡眠节律改变，随着睡眠障碍加重，患者疼痛阈值降低，对疼痛关注会以进一步加重，从而相互促进形成恶性循环。然而，典型腰背痛是强直性脊柱炎患者的主要临床表现，因此其睡眠障碍的发生机率较高，临床上改善强直性脊柱炎患者睡眠障碍的重要性举足轻重。

基于内控模式的风险管理不仅可改善强直性脊柱炎患者的睡眠质量，而且可改善其预后水平。结果显示，干预后观察组患者预后现状优于对照组，强直性脊柱炎功能指数得分显著低于对照组，。观察组及对照组患者干预后强直性脊柱炎功能指数得分明显低于干预前。强直性脊柱炎是一种常见的慢性病，在其治疗过程中，依从性低、疾病认知差等现象普遍存在[18-19]，这也是部分患者预后差、致残率高的原因之一。基于内控模式的风险管理方式，除了完整规划了疾病治疗及康复锻炼程序外，也为患者提供了一种疾病治疗的监督作用，这对其预后改善效果作用积极。然而，对照组干预后强直性脊柱炎功能指数得分低于干预前，分析原因主要与常规的风险管理模式也要求患者要定期进行功能锻炼有关，提示科学的功能锻炼均有利于患者脊柱功能改善。此外，结果也显示，干预后观察组患者满意度高于对照组，并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），分析原因主要与内控模式的风险管理社区医护人员与患者的互动相对更频繁、对患者疾病进展管理及监控更及时等有关。

综上所述，基于内控模式的风险管理不仅可改善强直性脊柱炎患者睡眠质量及预后效果、降低并发症发生率，而且可提高患者满意度，建议在临床上进行推广应用。