股骨近端带锁防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折患者的临床效果观察

杜绍明

（沈阳市第九人民医院外一科，辽宁 沈阳 110024）

股骨粗隆间骨折多见于老年人群，主要是由于老年人人体机能退化，钙质流失严重，多伴有骨质疏松症，容易出现外伤性骨折，多数患者还伴有内科基础疾病[1]。随着我国人口老龄化的不断加剧，股骨粗隆间骨折的发生率也持续升高。如果不采取手术干预，除了患肢疼痛，患者长时间卧床可能增加褥疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生几率[2]，严重者甚至死亡。

随着骨科治疗技术的飞速发展，骨折内固定技术得到不断完善，粗隆间骨折的治疗也取得到了很大的成效，早期的手术治疗应用于临床得到了广泛的认可。手术治疗的优点在于可以早期负重，并发症少，功能恢复好，从而大大提高患者的生活质量[3]。

目前股骨粗隆间骨折的手术固定的主要方法有动力髋螺钉、伽马型髓内钉、LCP和PFNA。为比较不同的治疗方案，研究整合我院2017年3月～2018年12月接收的111例股骨粗隆间骨折患者给予LCP内固定的治疗与PFNA内固定治疗进行比较，为手术方案优化提供依据和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2017年3月～2018年12月接收的111例股骨粗隆间骨折患者，按不同的治疗方法分为两组。对照组53例，男33例，女20例；年龄50-73岁，平均年龄67.7±8.5岁；致伤原因：跌落或跌倒伤40例，车祸伤13例，骨折部位：左侧30例，右侧23例；骨折分类：A2型35例，A3型18例；并发症：伴有糖尿病的患者10例，伴有高血压患者12例，伴有冠状动脉粥样硬性心脏病的患者6例；受伤到手术时间2-7 d，平均时间4.9±2.5 d；试验组58例，男36例，女22例；年龄50-74岁，平均年龄67.5±8.6岁；致伤原因：跌落或跌倒伤43例，车祸伤15例，骨折部位：左侧33例，右侧25例；骨折分类：A2型38例，A3型20例；并发症：伴有糖尿病的患者11例，伴有高血压患者12例，伴有冠状动脉粥样硬性心脏病的患者7例；受伤到手术时间2-7 d，平均时间5.0±2.3 d，两组患者上述一般资料对比差异不明显（P>0.05），符合研究要求。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）均经过X线及CT检查证实复合第8版《外科学》[4-5]。(2)均为新鲜的骨折患者。（3）具有明确的外伤史，存在髋部活动受限制、压痛、疼痛、叩击痛等症状。（4）知晓本研究，签署同意书。

排除标准：（1）严重肝肾功能障碍的患者；（2）合并恶性肿瘤的患者。（3）存在股骨近端PFNA或LCP内固定禁忌症的患者；（4）合并其他部位骨折的患者。

1.3 治疗方法

对照组患者给予股骨近端LCP内固定治疗，取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，常规消毒，以骨折部位为中心，沿着患侧大粗隆到股骨外侧髁连线方向行切口，将骨折处充分暴露出来后将解剖锁定板放置于骨折部位进行骨折的复位，于钢板的近端朝股骨颈中及远骨折端各打入3枚锁定螺钉，对切口进行逐层的缝合。试验组患者采取PFNA内固定治疗，取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，常规消毒，利用间接闭合复位技术在C型臂X线机透视监视下进行牵引复位。在大腿外侧转子上方5-10 cm处做1个3-5 cm的外侧切口，扩髓置入导针，随后将股骨的PFNA置入，导针拔出后打入PFNA固定，C形臂透视见患侧股骨粗隆间粉碎骨折解剖复位，内固定位置满意，固定可靠，用大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

两组患者均进行术后的常规抗生素预防感染治疗，术后2d在床上进行关节功能被动活动及股四头肌舒缩锻炼，具体的训练方法根据患者的康复情况而定。术后2周稳定骨折患者可扶助行器站立，由被动训练逐步过渡至主动训练，患肢开始负重，不稳定性骨折患者推迟4-6周，骨折愈合情况良好后实行负重练习。定期随访6个月。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期指标观察

对两组患者的手术时间，术中出血总量，住院时间及骨骼愈合的时间进行观察比较。

1.4.2 髋关节功能评价

以Harris髋关节评分，分为4级评定：①差：评分≤70分的患者；②可：评分为71-80分；③良：评分为81-90分；④优：评分为91-100分。计算总优良率：总优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4.3 疼痛程度评价

采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评估患者术后疼痛程度，0-10分，分值越高，则患者的疼痛程度越高。

1.4.4 生活质量评估

利用生活质量综合评定问卷（Generic quality of life inventory-74，GQOL-74）评估患者的生活质量，0-100分，分值越高，生活质量越高。

1.4.5 术后并发症的情况

比较两组患者治疗后并发症发生情况，包括：感染，内固定断裂，髋内翻，内固定移位等。

1.5 统计学方法

借助SPSS 20.0对研究数据进行汇总，%表示计数资料，X2检验；±SD表示计量资料，t检验，P<0.05具有统计学。

2 结 果

2.1 两组患者围术期的状况比较

试验组的手术时间，术中出血量，术后活动时间及住院时间均显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P均>0.05），见表1。

2.2 两组患者的Harris髋关节评分及髋关节恢复优良率对比

手术前，两组患者的Harris髋关节评分比较，差异没有统计学意义（P>0.05）。术后3个月和6个月后，两组患者的Harris髋关节评分都明显提高，且试验组显著比对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者围术期的状况对比（±SD）

表1 两组患者围术期的状况对比（±SD）

注：与对照组相比，*P<0.05

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表2 两组患者的Harris髋关节评分比较（±SD）

表2 两组患者的Harris髋关节评分比较（±SD）

注：与对照组相比，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

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试验组术后3个月髋关节恢复优良率为68.97%，明显高于对照组41.51% 差异具有统计学意义（P<0.05），试验组术后6个月髋关节恢复优良率为86.21%，明显高于对照组79.25%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者疼痛评分及生活质量评分比较

两组患者治疗前，VAS评分和GQOL-74评分比较，差异不显著（P<0.05）；治疗后，两组患者疼痛程度均减轻，生活质量均提高，评分组间比较，观察组均好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者术后并发症的比较

统计治疗后6个月时，对照组与试验组并发症的发生情况和发生率。结果显示，对照组并发症的发生率显著高于试验组，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

表3 两组患者术后3个月和6个月的髋关节恢复情况比较（例，%）

表4 两组患者VAS评分和GQOL-74评分比较（±SD）

表4 两组患者VAS评分和GQOL-74评分比较（±SD）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

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表5 两组并发症发生率比较（例，%）

3 讨论

股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折之一，主要是发生在骨质疏松的老年人群。且女性的发病率略高于男性，老年患者多伴有骨质疏松，交通事故，或者意外跌倒而导致骨折的发生，髋部肿胀明显，移动肢体时加剧疼痛。由于股骨粗隆部位血运丰富，及时有效的治疗可以加快骨折的愈合。骨质疏松这一特性意味着麻醉、手术充满了巨大的风险，容易发生手术的并发症如出现螺钉切出、髋骨内翻等[6]。这就对手术的时间，创伤程度，内固定的合理及可靠程度提出了较高的要求。

股骨粗隆间骨折治疗包括非手术治疗和手术治疗，股骨粗隆间骨折患者属于粉粹性不稳定骨折，治疗难度比较大，采用非手术治疗的效果不佳，且死亡率较高。且非手术治疗疗程较长，容易引起血栓、褥疮、下肢静脉曲张、泌尿系统感染、肺炎等并发症，严重时可能引发死亡[7]。临床推荐对身体耐受性良好的患者给予早期的内固定手术治疗，可加速其骨折的愈合，促使其尽早的进行功能锻炼，避免了因保守治疗而卧床时间较长引发一系列的并发症，促进了患者日常生活能力的恢复。

LCP内固定是治疗股骨粗隆间骨折的重要手术方式之一，其锁定钢板与螺钉形成的固定支架有较高角度稳定性，能防止继发复位后颈干角丢失。以不同的角度打入股骨颈3根螺钉，形成了三维稳定性，可有效避免旋转，同时钢板与螺钉之间通过螺纹客孔锁定，骨折固定的稳定性不需要依赖钢板和骨面间的摩擦力，有助于减少对骨面的接触压迫，股骨粗隆部位血运丰富，使得骨与骨膜之间的血运得到了较好的保护，因此治疗后骨折不愈合的发生概率较低[8]。但临床实践发现采用LCP内固定治疗后髋关节力线方向和骨纵轴不重合，无法为患者早期下地负重提供支持。而且切开放置固定装置时仍然会破坏肌肉供血，降低了骨愈合的速度，也存在术中出血量较多、手术时间较长等不足。

随着股骨近端髓内钉在临床上的大量应用，国内外学者在体会到其优点的同时也发现了一些不足之处[9]，因此对其改良为PFNA。PFNA是目前在临床上应用较广的髓内固定方式，具有易于微创操作，固定牢固，术后瘢痕小等优势[15]。PFNA防旋型股骨近端骨髓内钉通过解剖，对骨折端加以坚实的内固定，并配合早期的血运和软组织的护理保护及功能锻炼，在治疗髋部骨折上具有很大的优势，对改善骨折患者的生活质量有着重要意义[10]。但PFNA对患者的要求较高，若合并有内科疾病会影响PFNA内固定，需先行治疗内科疾病。手术的最佳进针点应选择大粗隆的稍内侧或顶点，以避免术中发生骨折或劈裂影响进钉[11]。股骨近端PFNA内固定以螺旋刀片代替近端拉力螺钉的防旋钉的功能，可压紧附近松质骨，减少骨的丢失，且采用闭合复位内固定的方法，手术操作简单，术中透视方便，有助于降低术中出血量及缩短手术时间[12]。

本研究结果显示，手术时间、术中出血总量、术后活动时间及住院时间的比较中，试验组均优于对照组。这就提示试验组治疗可能具有更好的临床效果，因为术中出血总量减少、手术的时间缩短，更有益于伤口的愈合。术后3个月和6个月后，两组患者的髋关节评分、生活质量明显提高，疼痛程度显著降低；这表明两种手术方式都有明显的治疗效果。较之对照组，实验组各项评分具有更大改善，同时并发症发生率更低。这些结果表明PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折患者，优于LCP内固定治疗，治疗效果更好，恢复更快，疼痛更轻，安全性更高，值得临床推广应用。