胶体预扩容与晶体限制性补液对急诊剖宫产产妇血流动力学的影响

苗凤 赵红艳

（1.鹤壁市妇幼保健院妇产科，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁市妇幼保健院组织人事科，河南 鹤壁 458030）

硬膜外麻醉是急诊剖宫产常用的麻醉方式，但麻醉后低血压的发生率约80%，低血压会导致产妇头晕、恶心等，并可引起子宫胎盘血流降低，导致胎儿缺氧[1]。胶体预扩容是预防剖宫产产妇术中低血压的主要手段，而在足月产妇中，大量胶体溶液扩容后，会增加产妇血容量、稀释血浆蛋白，降低血浆渗透压会增加产妇及新生儿肺水肿的风险，且产后“自体血回输”现象会加重产妇循环负担，增加产妇心血管系统紊乱的风险。研究显示[2]，以目标导向液体治疗的晶体限制性补液可降低产妇心脏前负荷，应用于急诊行剖宫产产妇术中或可降低产妇心血管系统紊乱的风险，改善新生儿指标。本文针对急诊行剖宫产产妇术中行晶体限制性补液进行探讨，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年9月于我院行急诊剖宫产的125例产妇作为研究对象，纳入标准：单胎、足月初产妇；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；胎儿发育良好，预估胎儿体重小于4 kg。排除标准：合并其他影响研究结果的疾病者；胎儿宫内窘迫或羊水异常者；出现严重并发症者。本研究获得伦理委员会批准，患者知情同意。所有产妇按照随机数字表法进行分组。

对照组产妇（n=62），年龄22~30岁，平均年龄25.38±1.22岁；孕龄38~41 w，平均孕周39.20±0.51 w；BMI 20~26 kg•（m2）-1，平均BMI 22.15±1.13 kg•（m2）-1。观察组产妇（n=63），年龄22~30岁，平均年龄25.50±1.09岁；孕龄38~41 w，平均孕周39.17±0.46 w；BMI 20~26kg•(m2)-1，平均BMI 22.16±1.07 kg•(m2)-1。两组患者一般资料无明显差异（P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均硬膜外麻醉下行剖宫产术。对照组麻醉前30 min内快速静脉滴注6%（130/0.42）羟乙基淀粉（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20103246）0.5 L，其后静脉滴注乳酸林格溶液（广东大冢制药有限公司，国药准字H44020203）5 ml•(kg·h)-1。观察组仅静脉滴注乳酸林格溶液5 ml•(kg·h)-1。若患者术中发生血压下降，使用去甲肾上腺素（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021685）20~40 μg·次-1。术后两组患者均予以羟考酮（NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，国药准字J20130142，规格：1 mL：10 mg）自控镇痛，以0.8 mg•kg-1剂量用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL·h-1，追加剂量为1 mL，锁定时间15 min，嘱患者术后早期下床活动。

1.3 观察指标

1.3.1 血压和心率

分别在入室时（T0）、麻醉实施后即刻（T1）、切皮前（T2）、胎儿娩出前（T3）、胎儿娩出后（T4）以及术毕即刻（T5）使用无创心电图仪（科曼，STAR8000E）测患者收缩压、舒张压及心率。

1.3.2 新生儿Apgar评分

分别于新生儿分娩后1、5、10 min评估患儿心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力和对刺激的反应。总分10分，8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息[3]。

1.3.3 脐动脉和脐静脉的血气分析

胎儿分娩后即刻采集1~2 ml脐静脉和脐动脉血，使用深圳市航创HC-9886电解质分析仪测量两组胎儿pH、剩余碱（Base excess，BE）、动脉氧分压（Arterial oxygen partial pressure，PaO2）、动脉血氧饱和度（Arterial oxygen saturation，SaO2）及脉静脉氧分压（Partial pressure of oxygen in venous，PvO2）、静脉血氧饱和度（Mixed venous oxygen saturation，SvO2）水平。

1.3.4 去甲肾上腺素用量

记录两组产妇术中去甲肾上腺素用量。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0统计学软件进行分析，其中计数资料以百分比（%）表示，进行X2检验；计量资料以均数±标准差（X ±SD）表示，组间进行t检验，组内采用重复测量的方差分析；P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 血压和心率

两组患者在T0、T1、T2、T3、T4、T5时点的收缩压、舒张压及心率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 Apgar评分

不同时间新生儿Apgar评分组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 脐动脉、静脉的血气分析

脐动脉和脐静脉pH、BE组间比较差异无统计学意义（P>0.05），脐静脉PvO2、SvO2组间比较差异无统计学意义（P>0.05），脐动脉PaO2、SaO2观察组高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 去甲肾上腺素用量

观察组去甲肾上腺素用量为130.11±20.50 μg，而对照组为80.31±20.14 μg，观察组明显大于对照组（P<0.05）。

3 讨论

急诊剖宫产产妇因妊娠期孕酮等活性增加致血管阻力降低、血管扩张加之麻醉及“自体输血”作用易导致产妇术中发生低血压等并发症[4]。容量治疗是通过人为调节人体体液总量以维持机体正常的循环血容量，保证各重要组织和器官的血流灌流和氧供。在临床上为预防产妇术中出现低血压常在麻醉前30 min进行胶体预扩容[5]。胶体大量进入机体后具潜在心血管紊乱风险。晶体限制性补液在扩容可后快速再分布，减轻产妇心脏负荷，故本研究将其应用于急诊剖宫产产妇中并 研究其对产妇血流动力学及新生儿窒息度的影响。

表1 血压和心率比较（±SD）

表1 血压和心率比较（±SD）

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表2 Apgar评分比较（±SD，分）

表2 Apgar评分比较（±SD，分）

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表3 脐动脉和脐静脉的血气分析比较（±SD）

表3 脐动脉和脐静脉的血气分析比较（±SD）

注：与对照组相比，*P<0.05。

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胶体预扩容在短时间内输入大量液体，可迅速降低产妇血液粘稠度，在升高血压的同时加快血流速度，再次扩张血管，影响血压。同时液体进入机体后血液被稀释，红细胞比容在短时间内下降，影响产妇红细胞携氧能力，降低组织氧合，加之间质液扩张，易引起组织水肿和肺水肿。多数情况下，产妇有效血容量充足，晶体限制性补液后，可迅速再分布，改善由血液重新分布所致的有效血容量不足，同时晶体限制性补液作用持久而温和。

在本研究中两组患者在T0、T1、T2、T3、T4、T5时点的收缩压、舒张压及心率比较差异无统计学意义，说明急诊行剖宫产产妇术中行胶体预扩容与晶体限制性补液对产妇血流动力学及心率的影响相当。

在T2、T3时血压低于T0，说明在麻醉后交感神经被阻滞后外周血管扩张、血管阻力降低，血液重新分布停留于静脉系统，回心血流量降低致产妇血压下降，T4、T5血压及心率增加，为产妇分娩后，子宫血窦血流回流，增大回心血量，加之交感神经兴奋，引起血压及心率增加。术中行胶体预扩容通过输注大量液体迅速纠正由血液重新分布所致的有效血容量不足，观察组通过术中加大去甲肾上腺素用量，收缩外周血管，使停留于静脉血统的血液回心，改善血容量不足情况，从而有效维持产妇血压及心率[6]。

急诊剖宫产术若出现血压及心率异常改变，常引起新生儿缺血缺氧导致新生儿窒息，出现代谢紊乱，出现pH、BE异常。在本研究中不同时间新生儿Apgar评分、脐动脉和脐静脉pH、BE比较、脐静脉PvO2、SvO2组间比较均无统计学意义，脐动脉PaO2、SaO2观察组高于对照组，说明晶体限制性补液应用于急诊剖宫产产妇中不增加新生儿窒息的发生，且可增加脐动脉PaO2、SaO2水平。

晶体限制性补液在术中联合使用去甲肾上腺素可维持产妇血流动力学稳定，同时不过度稀释产妇血液，对产妇红细胞比容和红细胞携氧能力无显著影响，保证母体对子宫氧输送，从而出现观察组脐动脉PaO2、SaO2高于对照组，同时产妇血流及心率稳定对宫内胎儿代谢等无影响，使两组脐静脉PaO2、SaO2、pH、BE水平无差异[7,8]。

综上，急诊行剖宫产产妇术中行胶体预扩容与晶体限制性补液对产妇血压、心率及新生儿Apgar评分影响无显著差异，但可提高脐动脉PaO2、SaO2水平，增加去甲肾上腺素用量，但对脐动脉和脐静脉pH、BE及脐静脉PvO2、SvO2水平无显著作用。