潜在不适当用药增加门诊老年患者住院风险的真实世界研究*

唐小飞，陈晓英，李 霞，吴冬琴，康小菊，张 艳，李委繁，谭 兵

（重庆市丰都县人民医院药剂科，重庆 408200）

潜在不适当用药（PIM）是指使用后潜在不良风险可能超过其预期获益［1-3］的某类药物，属高风险药物。老年患者用药安全问题突出，且老年人常存在多种疾病、多地治疗、多重用药、器官功能逐渐衰退等特点，更易发生 PIM［4］。目前广泛应用的 PIM 标准有美国的Beers 标准［5-7］和欧洲的 STOPP ／START 标准［8］，王育琴教授等根据我国的具体情况制订了《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）》［9］。本研究中以上述标准为依据，对某院门诊老年患者PIM 情况及其可能的影响因素进行分析，以促进用药管理。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄≥65 岁；需门诊开具药物。

排除标准：门诊未开具药物或仅开具中药饮片；计划手术治疗；肿瘤晚期，临终关怀姑息治疗。

1.2 研究方法与内容

采用真实世界研究中注册登记研究法，其中患者、开医嘱的医师及数据收集者均采用盲法。通过医院信息系统（HIS）和临床合理用药监测系统（PASS）对某院门诊2019 年9 月就诊患者的基本信息（包括姓名、性别、年龄等）、用药情况、不良反应发生情况、住院时间及相关评价指标等信息进行登记和提取；依据文献［9］标准，将患者分为PIM 组和无PIM 组；比较两组患者的性别、年龄、使用药品、住院信息等一般情况。

1.3 统计学处理

采用Excel 软件整理数据，采用SPSS 17.0 统计学软件分析。计数资料以率（% ）表示，行 χ2检验；计量资料以表示，行 t 检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊老年患者PIM 使用情况

共注册登记了患者1 075 例，中途脱落48 例，排除使用中药饮片的25 例，最终纳入1 002 例。其中，男608 例（60.68% ），女 394 例（39.32% ）；发生 PIM 203 例（20.26% ），其中使用 1 种 PIM 191 例（19.06% ），使用2 种 PIM 12 例（1.20% ）。203 例患者使用了 14 种 2 类PIM，共 215 例次；使用 A 级警示药品 179 例次，B 级警示药品36 例次。详见表1。

表1 门诊老年患者PIM 使用情况（n ＝215）Tab.1 The usage of PIM in elderly outpatients（n ＝ 215）

2.2 患者性别与年龄

203 例使用 PIM 的患者中，男 116 例（57.14% ），女87 例（42.86% ）；799 例未使用 PIM 的患者中，男 492 例（61.58%），女 307 例（38.42% ）。两组患者性别、年龄比较均无显著差异（P ＞0.05）。

2.3 PIM 对患者住院风险的影响

使用 PIM 的患者有 11.82% （24 例）在门诊就诊后60 d 内接受住院治疗，明显高于未使用PIM 患者的6.88% （55 例）（P ＜ 0.05）。

表2 住院患者信息比较Tab.2 Comparison of elderly outpatients′ general data

表3 疾病状态下的PIM 使用情况Tab.3 The usage of PIM in elderly outpatients under morbid state

2.4 住院患者信息

结果见表2。

2.5 疾病状态下PIM

在疾病状态下存在的PIM 主要涉及心力衰竭、高血压和肾功能不全患者使用非甾体抗炎药，共40 例次。详见表3。

3 讨论

由于老年人特殊的病理生理特点，决定了药物在老年患者中的药物代谢动力学和药物效应动力学过程有别于青壮年人群；但临床试验常将老年人排除在外，因此缺乏药物在老年患者中的有效性和安全性证据。如果医务人员对多种老年综合征和多病共存老年人的病理生理特点及药物特点认识不足［10-11］，加上老年患者用药依从性差，自行盲目使用多种药物或随意更换其他药物，使得老年患者药物治疗的有效性、安全性和经济性问题更加突出。

本研究中采用真实世界的研究方法，避免了一些人为因素造成的偏差，纳入患者中使用PIM 患者占比与文献［12］报道的结果相近；但本研究中使用最多的PIM药品为A 级风险的胰岛素（30.23%），其次为A 级风险的氯吡格雷（13.95%），与文献［12］的报道有一定差异，主要是由于采用了不同版本的PIM 标准。氯吡格雷在患有冠心病、心房纤颤、脑缺血性疾病等老年患者的治疗中具有重要地位，但长期使用仍可能增加其血小板和中性粒细胞减少、出血等风险。

本研究中，使用PIM 的门诊老年患者在60 d 内接受住院治疗的比例显著高于未使用PIM 的老年患者，但两组患者性别、年龄、住院天数、住院药费及住院总费用等比较无显著差异。表明门诊老年患者使用PIM 药品会增加60 d 内住院治疗的风险，但不会增加住院天数、药费及总费用。目前国内尚无类似报道，但一项来自日本的研究结果表明，出院患者使用PIM，不会明显增加非计划再入院的发生率［13］。

通过对中国PIM 标准的实际应用还发现以下值得商榷的问题：部分风险较高的非甾体抗炎药未被纳入PIM 目录，如醋氯芬酸钠、酮咯酸氨丁三醇、氯诺昔康、帕瑞昔布等；长期服用质子泵抑制剂后导致骨折风险［7］；肾功能不全患者使用非甾体抗炎药，未限制肾功能水平，如Beers 标准限定慢性肾病Ⅳ级及以上；其他临床常见较高风险的PIM。

综上所述，门诊老年患者住院风险增加可能与使用PIM 有关，因此需加强相应管理，提高用药安全。