医院静脉用药调配中心药品消毒方法改进*

2021-04-08许元宝杨培培冯丽娟张叶子方会慧

中国药业 2021年6期

许元宝，程钢，杨培培，冯丽娟，张叶子，方会慧

（安徽医科大学第一附属医院药剂科·国家中医药管理局中药化学三级实验室，安徽合肥 230022）

玻璃安瓿作为小容量注射剂的主要包装形式，在药品配制过程中切割会产生大量玻璃颗粒或脱片，易污染药物［1-2］，而医院静脉用药调配中心（PIVAS）的大部分调配药物均为小容量玻璃安瓿规格，因此，玻璃安瓿的消毒效果及耗时直接影响PIVAS 工作的质量与效率。当前，临床常用的安瓿消毒方式为传统的擦拭消毒法和新兴的喷雾式消毒法，但后者的消毒效果是否可靠及能否取代传统消毒法尚存争议，也是我院PIVAS在实际工作中面临的困惑与难题。本研究中采用不溶性微粒检测法及无菌检测法对2 种消毒方式进行了对比。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

仪器：集菌培养器（杭州泰林生物技术设备有限公司）；HTY-2000B 型集菌仪（杭州泰林生物技术设备有限公司）；SPX -150B -Z 型生化培养箱（上海博讯实业有限公司医疗设备厂）；Ⅳ型霉菌培养箱（上海虹浦仪器厂）；GWF -5JS 型微粒分析仪（天津天河分析仪器有限公司）；百级层流台（苏州市金净净化设备科技有限公司）。

试药：0.9%氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司，批号为19101522，规格为每瓶100 mL）；75%医用乙醇（山东利尔康医疗科技股份有限公司，批号为191109）；5 mL 灭菌注射用水（石药银湖制药有限公司，批号为1071609161）。

培养基：硫乙醇酸盐流体培养基，改良马丁培养基。

耗材：医用砂轮、一次性医用棉签（批号为20190805），均购自扬州市邗江头桥康宁医疗卫生用品厂；医用纱布块（河南三瑞医疗器械有限公司，批号为191217）；20 mL 注射器（江苏苏云医疗器材有限公司，批号为191230）；50 mL 注射器（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司，批号为20190903）。

1.2 方法

1.2.1 试验分组及预处理

取240 支5 mL 玻璃安瓿装灭菌注射用水，随机分为 C1组、C2组、C3组、P1组、P2组、P3组，各 40 支。

药师严格按无菌操作法及输液调配标准操作规程在PIVAS 万级洁净环境下、百级层流台内操作。其中C1组、C2组、C3组采取传统消毒法，即用沾有75%医用乙醇的棉签擦拭安瓿颈1 周，用已消毒的砂轮切割安瓿易折点，再用沾有75%医用乙醇的棉签擦拭安瓿颈1 周，折断安瓿。P1组、P2组、P3组采用喷雾式消毒法，即用已消毒的砂轮切割安瓿易折点，喷雾瓶约45°角喷射切割痕，折断安瓿。记录以上操作耗时及一次性耗材使用情况。

1.2.2 不溶性微粒影响考察

抽取每支安瓿注射用水2 mL，按组混匀，使用微粒检测仪，按2015 年版《中国药典（三部）》不溶性微粒检查法［3］，分别测定 6 组粒径≥10 μm、≥25 μm 的微粒数，每次进样量为5 mL，连续测定4 次，去除第1 次测定结果，并进行分析。按《中国药典（三部）》规定，标示装量100 mL 以下的静脉用注射液，每个供试品溶液含粒径≥10 μm 的微粒数不得超 6 000 粒，含粒径≥25 μm的微粒数不得超600 粒。因此，5 mL 灭菌注射用水中粒径≥10 μm 的微粒数不得超 1 200 粒／mL，粒径≥25 μm的微粒数不得超120 粒／mL。

1.2.3 微生物杀灭情况影响考察

每支安瓿另再抽取注射用水2 mL，按组混匀，模拟正常输液调配过程，置0.9%氯化钠注射液输液袋中，按2015 年版《中国药典（三部）》无菌检查法（薄膜过滤法）［3］，混匀，立即使用三联薄膜过滤器及集菌器进行滤过。加100 mL 硫乙醇酸盐流体培养基至C1组、C3组、P1组、P3组的滤筒内；加100 mL 改良马丁培养基至C2组、P2组的滤筒内。另接种适量金黄色葡萄球菌液至C3组、P3组的滤筒作为阳性对照。分别置30 ～35 ℃和28 ℃培养箱培养14 d，逐日观察并记录是否有菌生长。按《中国药典（三部）》规定，阳性对照管（C3组、P3组）应生长良好，阴性对照管（C1组、C2组、P1组、P2组）不得有菌生长。

1.3 观察指标

记录2 种消毒方法的耗时；从医院物资供应系统查询一次性医用棉签单价并计算、比较耗材成分，比较2 种消毒方法对不溶性微粒数及微生物杀灭情况的影响。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 至表3。

表1 两种消毒方法耗时与经济成本比较（，n ＝ 40）Tab.1 Comparison of time and economic cost of the two disinfection methods（，n ＝ 40）

耗材成本（元）组别C1 组C2 组C3 组时间（s）395.0 381.0 423.0 399.7 ±21.4耗材成本（元）1.5 1.6 1.5 1.5 ±0.1组别P1 组P2 组P3 组X 1X 2时间（s）131.0 152.0 147.0 143.3 ± 11.0*0 0 0 0*注：与X 1 比较，*P ＜ 0.01。Note：Compared with X 1，*P ＜ 0.01.

表2 两种消毒方法不溶性微粒数量比较（，粒／mL，n ＝40）Tab.2 Comparison of insoluble particles between the two disinfection methods（，particle ／mL，n ＝ 40）

组别C1 组C2 组C3 组粒径≥10 μm 16.5 18.3 15.9 16.9 ±1.3粒径≥25 μm 0.1 0.1 0.1 0.1 ± 0.0组别P1 组P2 组P3 组X 1X 2粒径≥10 μm 22.9 19.3 28.3 23.5 ± 4.5粒径≥25 μm 0.1 0.5 0.5 0.4 ± 0.2

表3 两种消毒方法微生物杀灭情况比较Tab.3 Comparison of the sterilization of microorganisms between the two disinfection methods

3 讨论

3.1 试验操作环境

本试验中所有操作均由经无菌操作培训的药师在PIVAS 内万级洁净区的局部百级水平洁净台中严格按标准操作规程操作，尽量将外界环境及试验操作者等干扰因素的影响降至最低，保证了试验结果的稳定性与可靠性［4-5］。

3.2 输液微粒控制情况分析

注射剂因其剂量准确，作用迅速可靠，可发挥全身或局部定位作用，临床应用广泛［6］。玻璃安瓿是小容量注射剂常见包装容器，具有成本低、生产工艺简单等优点，临床使用量大，通常制成单剂量使用。但玻璃安瓿在折断开启时，会产生大量不溶性微粒，这些微粒随着药液注入人体后，会导致血管栓塞、组织坏死、败血症等，甚至致死［7-9］。所产生不溶性微粒的数量及粒径大小，与安瓿的质量和操作方法等因素相关［10］。

本研究结果显示，采用2 种方法消毒后C 组与P 组的不溶性微粒数比较均无统计学差异，表明2 种方法对输液微粒的控制效果均良好。P 组的不溶性微粒数略多于C 组，这可能与采用喷雾式消毒法时酒精喷射的角度与力度欠佳有关。提示应注意喷雾式消毒法喷射角度和力度对效果的影响，制订相关标准操作规范，加强人员培训。

3.3 微生物杀灭效果分析

薄膜过滤法和直接接种法是无菌检查的2 种方法［3］，相较于后者，前者将供试品溶解在适宜稀释液中制成溶液，在无菌操作下，通过薄膜将可能存在的微生物（细菌或霉菌）集留在薄膜上，能有效避免操作者受操作水平的影响及外界环境等因素干扰，同时也相应增加了检测样本的取样量，确保了药品检验的准确性［11-13］。因此，该方法更客观、公正、科学，能全面反映样品的染菌情况。本研究结果显示，除阳性对照培养基有菌生长外，其他培养基在1 ～14 d 均无菌生长，表明2 种消毒方法对微生物均有良好的杀灭作用，在静脉药品配置工作中无论采用哪种消毒方法均能有效减少微生物的污染，保证输液调配质量。

3.4 经济及时间成本分析

传统消毒法需2 次使用消毒棉签绕颈1 周擦拭安瓿，产生了一次性医用棉签和乙醇的消耗，且操作较烦琐，而喷雾式消毒仅需定向喷射1 次消毒剂，相较于传统方法不仅节约了棉签的耗材成本，节能环保，同时平均缩短约2／3 的操作时间。将喷雾式消毒法应用于PIVAS工作，不仅能节约大量的耗材成本，还能有效提高操作人员的工作效率，保障患者安全、及时用药。

3.5 安瓿生产工艺改进

玻璃安瓿虽被广泛使用，但存在药品标识易磨损，折断时会产生大量玻璃碎屑，且可能划伤操作者手指等问题。塑料安瓿作为一种新型的安瓿包装材料，克服了玻璃安瓿的以上缺点，具有不产生玻璃颗粒或脱片、不易碎、不扎手、易打开、易运输的优点［14］。但塑料安瓿中不同药物与包材间的相互作用与稳定性有待进一步研究［15］。因此，建议药品生产企业加大小容量注射剂的生产包装工艺研发及改进工作。

3.6 小结

安瓿注射剂消毒方法直接影响消毒效果，关系到广大患者的安全用药问题。本研究结果表明，传统消毒法与喷雾式消毒法在输液微粒控制、微生物杀灭方面效果相当；后者用时更短，经济成本更低。因此，建议推广喷雾式消毒法在临床的应用，同时也应进一步规范喷射角度与力度，建立标准操作规程，加强工作人员的培训，严格执行无菌操作规程，切实保障患者安全、合理用药。