1 例狼疮危象的药学监护与用药分析

郭柳青，占 美，吴逢波

（四川大学华西医院临床药学部，四川 成都 610041）

狼疮危象是指急性的危及生命的重症系统性红斑狼疮（SLE），常需用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，并针对受累脏器进行对症支持治疗［1］。由于该类患者多系统受累，药物治疗方案复杂，存在高感染风险，故该类患者是药学监护的重点对象。在此，通过分析1 例狼疮危象患者的药物治疗方案，并进行药学监护，从抗感染治疗方案，药物导致的高血压、低血钾及其对症治疗方面进行分析，探讨狼疮危象治疗中药学监护的作用。现报道如下。

1 临床资料

患者，女，34 岁，起病缓，病程长，因“脱发 1+年，咳嗽伴发热9+月，再发伴加重 1+月”于2019 年 5 月 29 日入院。入院前1 年患者因咳嗽、咳痰于外院就诊2 次，曾被诊断为“真菌性肺炎，结缔组织病，缺铁性贫血”，1+月前服用中药约半月，疗效欠佳，仍有咳嗽、发热，面部红斑伴瘙痒，耳部脱屑等症状。入我院进一步治疗，入院诊断为“结缔组织病；贫血待诊：自身免疫性溶血性贫血可能；缺铁性贫血；肺部感染；低蛋白血症；肝功能异常；白细胞减少；血小板减少”。

2 入院检查及原治疗方案

2.1 入院检查

患者入院后检查体温36.7 ℃，血压108／71 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa），双肺呼吸音较粗；专科体格检查示，左前臂曲面、左上臂伸面见红色皮疹，面部见蝶形红斑，左眼眼球见红色淤血，双侧膝关节、踝关节骨摩擦感，无关节肿大、畸形；血常规显示，血红蛋白（Hb）100 g／L，平均红细胞体积（MCV）75.9 fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）23.2 pg，白细胞计数（WBC）2.49 ×109／L，血小板计数 88 ×109／L，中性粒细胞比值（NEUT%）76.3% ，降钙素原（PCT）0.03 ng ／mL；肝功能指标示，丙氨酸氨基转移酶（ALT）69 U ／ L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）192 U ／L，白蛋白 27.5 g／L，球蛋白 51.0 g／L；辅助检查示，直接抗人球蛋白试验阳性，免疫球蛋白G（IgG）33.50 g ／L，免疫球蛋白 A（IgA）4 030.00 mg ／L，补体 C30.266 0 g ／L，补体 C40.061 3 g ／L，C 反应蛋白（CRP）8.64 mg／L，血沉（ESR）86.0 mm ／h；抗核抗体 +1 ∶10 000均质型，抗 SSA（+），ACA（+），ANCA 可疑阳性。

2.2 原治疗方案

该患者血细胞三系（红细胞、白细胞、血小板）减少，高滴度抗核抗体，抗SSA 及ACA 等呈阳性，面部蝶形红斑，双侧膝关节、踝关节骨擦感明显，考虑活动期风湿免疫类疾病累及血液系统，属狼疮危象。为避免内脏系统进一步被损害，应尽早给予甲强龙冲击剂量对症抗炎、免疫抑制。原治疗方案详见表1（d1起始药物及用法部分）。

3 用药分析、药学监护及转归

该患者SLE 累及血液系统，高疾病活动度，合并狼疮肾炎，肺动脉高压（中度）及高血压（1 级）。住院期间予以甲强龙冲击治疗，帮助患者度过狼疮危象，防止脏器进一步受损，临床药师监护患者的感染治疗方案和高血压、低血钾现象。住院期间的药物治疗经过见表1。

表1 药物治疗经过Tab.1 Course of medication treatment

1）高感染风险SLE 感染治疗方案

感染目前仍是SLE 患者的第一死因［2］。该患者除高分辨率CT（HRCT）示双肺下部间质纤维伴炎症，入院NEUT%略偏高外，病原学检查（包括真菌、病毒等）均为阴性，无其他感染阳性体征和指标。2019 年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）［2］认为，高疾病活动度、免疫系统紊乱、严重白细胞减少及肾脏受累均为SLE 患者合并感染的独立危险因素，而高剂量糖皮质激素治疗及吗替麦考酚酯均与感染风险增高相关，认为尽可能减少糖皮质激素和免疫抑制剂的使用是降低感染发生率的前提，并提示医师在治疗原发病的同时，要积极预防感染，规范初级预防措施，并及时发现和治疗感染。

故临床药师建议，暂停使用喹诺酮类抗菌药物莫西沙星片，密切观察患者的病情变化，指导患者正确采集深部痰样品，继续送检痰培养捕捉病原微生物，必要时送血培养。建议患者待病情平稳后接种相关疫苗［2］，如流感疫苗及链球菌疫苗（CV13 和PPSV23）。

2）高血压、低血钾治疗方案

该患者此前无高血压史，住院期间出现高血压低血钾症状（见表2），临床药师仔细排查患者住院期间所用药物，有可能引起血压血钾异常的药物有甲强龙和异甘草酸镁。监护患者的生命体征和血液电解质浓度发现，患者住院治疗第4 天血压升高，第6 天血压恢复正常，但血钾浓度偏低，第7 天血压再次升高。根据文献［3-4］和时间合理性，考虑甲强龙导致该不良反应的可能性大，为水钠潴留脂代谢紊乱所致。

表2 患者住院期间部分辅助检查结果Tab.2 Some results of auxiliary examination of the patient during hospitalization

针对该患者，选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），临床药师认为药物选择合适，可控制血压，预防心脏重塑，根据相关指南［5］，对于高血压 1 级、中危患者，使用ARB 控制血压，建议监测血压2 周，若未达标，建议先增加剂量，2 周后若效果仍不理想，建议加用钙离子通道阻滞剂（CCB）联合治疗。根据缬沙坦的药物代谢动力学特征，其降压效果与剂量呈正相关：每日80 mg 可降低血压10／5 mmHg；每日160 mg 可使基础血压降低30%。另外，考虑该患者血压与甲强龙的使用相关性较大，随着SLE 疾病活动系数的下降，病情逐渐稳定，甲强龙的用量会慢慢下调，对血压的影响减弱，因此必须重视每日早晚监测血压。

患者转氨酶高出正常上限4 倍，医师予以异甘草酸镁保肝治疗。现有研究表明，异甘草酸镁注射液中98%以上为 α-甘草酸，保肝抗炎疗效较佳，且较其异构体2 型 11 位 β 羟基类固醇脱氢酶（β-甘草酸对 11 β-OHSD2）抑制作用更弱，不易引起血压升高、血钾降低等假性醛固酮增多现象［6］。但为了去除异甘草酸镁对血压、血钾的干扰，规避药品说明书警示风险，临床药师建议医师更换或停用保肝药物。

综合上述分析，临床药师建议先单药控制血压，予每日160 mg 缬沙坦胶囊控制血压，观察2 周疗效，再考虑增加剂量，随后再考虑加用硝苯地平控释片，并告知患者高血压日常管理事宜；入院第6 天，患者转氨酶指标好转，血压持续升高，血钾降低，建议暂停使用异甘草酸镁，若需继续保肝治疗，推荐换为多烯磷脂酰胆碱。

患者面部红斑消失，左眼球淤血消退，左下肢皮疹消退，双侧膝关节、踝关节肿痛减轻。在药物治疗下，血压、血钾正常，病情好转，并于2019 年6 月6 日出院。出院带药：甲泼尼龙片48 mg，口服，1 日1 次；吗替麦考酚酯分散片750 mg，口服，1 日2 次，分早晚服用；硫酸羟氯喹片，口服，1 日2 次，早晚餐时服用；阿法骨化醇片0.5 μg，口服，1 日 1 次；碳酸钙 D3片 600 mg，口服，1 日1 次；瑞巴派特片 0.1 g，口服，1 日 3 次；多烯磷脂酰胆碱胶囊 456 mg，口服，1 日 3 次；安立生坦片 5 mg，口服，1 日 3 次；缬沙坦胶囊 160 mg，口服，1 日 1 次。

接受免疫抑制治疗的患者发生感染的风险高，且后果严重，故对其应积极诊治感染性疾病，尽早明确病原体，针对性进行抗感染治疗，并推荐在病情稳定时接种季节性流感和链球菌疫苗预防感染。对于药物性高血压，随着基础疾病病情的缓解，以及致血压异常药物剂量的减少，患者的血压会逐渐恢复正常，故不建议过于积极予降压药干预。

4 结语

在该患者整个药学监护过程中，临床药师主要参与抗感染方案的制订，严密监测患者炎性指标的变化，血压、电解质水平及肝功能，根据疗效及时调整药物，最终病情好转，但在治疗过程中仍存在不足，免疫抑制治疗是一把“双刃剑”，SLE 是一种慢性疾病，随着病情的变化需不断评估治疗的利弊，维持患者的生活质量，但目前很难实现。需在提高患者的随诊随访意识的同时建立线下、线上与临床医师、药师保持联系的途径。临床药师自身也应了解药物相关信息，为临床及患者提供个体化的用药建议和用药教育，促进临床安全、合理用药。