超声弹性成像评估甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移价值分析

古园园

（洛阳市中医院 超声科，河南 洛阳 471000）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）在甲状腺癌中约占80%［1］，相对而言该类型甲状腺癌恶性程度较低，肿瘤进展相对缓慢、患者预后相对较好，但是PTC 发生淋巴结转移的概率远高于其他类型甲状腺癌，准确判断淋巴结转移与否关系着手术方式、清扫范围的抉择。正常情况下，人体组织不同则硬度不同，组织分子组成及内部微观结构可形成不同的组织弹性，超声弹性成像（ultrasound elastography,UE）通过对组织施加一定的压力，利用特殊成像原理评估受检部位的组织硬度，借助相关信息辨别病变程度［2］。本文旨在探讨UE 评估PTC 伴有颈部淋巴结转移可能性的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月至2020 年3 月于洛阳市中医院诊治的90 例PTC 患者为实验对象，其中男23 例，女67 例；年龄21～68 岁，平均（43.90±5.24）岁。

1.2 诊断标准

依据病理学特征，标准如下［3］：①细胞核卵圆形；②细胞核拥挤并可重叠；③核染色后细胞质变为苍白、透明或毛玻璃样，有明显核沟；④颈部淋巴结活检出现肿瘤细胞。

1.3 纳入标准

纳入标准：①均有甲状腺实性结节且符合甲状腺癌诊断标准；②均接受了穿刺活检或手术治疗，并取得病理学检查结果；③均为单发结节。

排除标准：①甲状腺囊性结节、结节接近深部血管等UE 检查禁忌证；②近期接受内分泌治疗；③合并严重甲状腺疾病；④病理学结果不确定。

脱落与剔除标准：①突发病情变化；②UE 图像不满意；③难以配合检查。

1.4 方法

患者仰卧位，使得颈前区域充分暴露，采用彩色多普勒超声诊断仪，选择频率为9 MHz 的超声探头，先进行甲状腺区域的灰阶超声检查（即常规超声检查），后以彩色多普勒超声检查血流情况；启动UE 检查模式，获取相关资料。

1.5 观察指标

以最终确诊结果为准，90 例疑似颈部淋巴结转移的PTC 患者确诊发生转移者40 例，并依此分组，比较两组常规超声检查结果，指标包括结节最大直径、结节分布位置、结节形态、边界、内部低回声情况、纵横比、血流分级等，其中血流分级采用Adler 法。比较两组UE 检查结果，指标包括弹性评分（ES）、应变率比值（SR），前者以4 分法分为1～4 分，得分越高则表明组织硬度越强；后者由仪器自动计算。

1.6 统计学方法

研究中数据均采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。设计四格表计算UE 诊断PTC 淋巴结转移的效能，常规超声检查项目为二分类资料，采用χ2检验；ES 属于等级资料，比较采用Ridit 分析；SR 为计量资料，以均数±标准差（±s）表示，组间行独立样本t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组常规超声检查结果的比较

转移组纵横比<1 的数量多于未转移组，差异有统计学意义（P<0.05）。结节位置、形态、最大直径、边界、钙化灶及血流分级项目的比较中，两组分布情况基本相当（P>0.05）。见表1。

表1 两组常规超声检查结果比较（例）

2.2 两组UE 结果比较

2 例PTC 患者的UE 图像见图1。转移组ES评分主要以3 分为主，未转移组则以4 分为主，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；且转移组SR 显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组UE 结果比较

图1 2 例PTC 患者的UE 图像

2.3 UE 诊断效能

经四格表分析，UE 对发生颈部淋巴结转移的PTC 诊断敏感性为85.00%、特异性为64.00%。

表3 UE 诊断效能分析（例）

3 讨论

甲状腺癌是我国女性最为常见的肿瘤之一，结节的恶性概率为7%～15%［4］，PTC 是最常见的甲状腺癌类型，该类肿瘤恶性程度相对低，患者10 年生存率可超过90%［5］，预后相对较好；但因甲状腺内有丰富的淋巴管，且与腺体外的淋巴系统（尤其是颈部淋巴系统）相通，肿瘤细胞可随甲状腺内淋巴液游走至颈部气管周围淋巴结、颈深淋巴结等位置，形成甲状腺癌的颈部淋巴结转移，PTC 发生颈部淋巴结转移的潜在概率为20%～90%［6］，表现出较强的亲淋巴性，甚至部分患者已经发生淋巴转移但临床相关检查却显示阴性，且部分侵袭性强的PTC 发生肺、骨等远处转移，同时复发风险更大，因此针对此类淋巴结转移的PTC 病例应及时采取手术切除，以降低复发率及死亡率。加之PTC 患者的首次手术（包括术式、手术范围等）与预后情况密切相连，故有效评估PTC 患者淋巴结转移状态至关重要。

超声检查是临床公认的甲状腺癌有效诊断方法，但有研究称［7］，术前超声对术中确诊的转移淋巴结有50%的漏诊可能，分析原因可能为常规超声在扫查病理结构复杂的甲状腺结节时存在“同病异图”、“异病同图”情况，降低了诊断准确性。90 例疑似颈部淋巴结转移的PTE 患者经确诊发生转移者40 例，而表1 中常规超声显示转移组、未转移组患者的结节边界清晰情况、形态规则情况、最大直径、结节生长位置、血流分级等几乎不存在差异，出现检查结果的重叠，故难以依靠常规超声指标进行颈部淋巴结转移可能性的评估。在纵横比的分布比较中，转移组31 例纵横比<1，分析原因，随着甲状腺癌的发展，瘤体逐渐生长，既往肿瘤细胞前后方向旺盛生长的状态因甲状腺被膜阻挡而终止，促使瘤体转为上下方向或左右方向分化生长［8］，因此纵横比<1，换言之纵横比<1 的PTC 更易发生淋巴结转移。

UE 是超声新技术，因其能对扫查区域的生物力学特征较好的反映，获得病变组织的硬度差异，进而完成病灶的良恶定性。根据临床实际需求及检测方式的差别，UE 包含的种类较多，其中实时超声弹性成像（RTE）最早在临床应用［9］。RTE将不同颜色成像对应着受检组织的不同硬度（如图1），再根据ES、SR 评估肿块的良恶性，常规情况下ES、SR 越高则组织质地越硬，说明肿块恶性概率越高。甲状腺的解剖位置较为表浅，尤为适用RTE。本研究中，PTC 患者ES 以3 分、4 分居多，证明了恶性结节硬度高；转移组ES3 分者24 例，而未转移组则以4 分为主（37 例），且前者SR 明显低于未转移组，表明发生淋巴结转移的PTC 结节硬度相对较低。表3 效能分析结果显示UE 对发生转移的PTC 诊断特异性虽然不高，但敏感性较高，因UE 实施过程中需要操作者进行局部施压探查，施加的压力大小影响着弹性图的颜色，且成像图中的颜色亦需要操作者进行人为判断，因此有学者［10］认为应该客观看待RTE 的诊断效能；笔者因以上原因同时选择了SR，该数据是计算机系统通过肿块与周围正常组织之间的相对硬度差异计算得出，对肿块进行半定量评估，整体提高UE 评估PTC 颈部淋巴结转移的效能。

UE 临床应用的不足之处在于肿块直径小于5 mm 或大于3 cm 时不适用该项检查，结节肿块过大，探头人为加压可能出现用力不均情况，致使弹性效果不满意；结节肿块过小则降低了超声弹性成像对此的敏感性，限制了UE 应用范围。同时本研究纳入的病例均为单发病灶，未进行多发病灶的验证研究，此为本研究需改进之处。

综上所述，在判断PTC 是否发生颈部淋巴结转移时可采用UE 检查，利用ES 进行结节的定性判断、SR 半定量判断，为PTC 患者手术方式、清扫范围提供更多的依据。