小剂量利多卡因静脉持续输注在无痛肠镜检查中的应用

张世豪，肖昀，彭宇川

（1.锦州医科大学湖北医药学院研究生培养基地，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民医院 麻醉科，湖北 十堰 442000；3.湖北医药学院，湖北 十堰 442000）

无痛肠镜检查能极大程度的减轻患者心理负担，提高检查期间的治疗效率及舒适性。丙泊酚诱导迅速，麻醉易于控制、体内代谢快，是目前麻醉的首选，但单独应用时对呼吸、循环的抑制作用较强［1-2］。利多卡因是一种当前临床常用的局部麻醉和抗心律失常药，有研究报道围术期持续静脉输注利多卡因有着众多优点［3-4］。本研究比较单独应用丙泊酚和丙泊酚复合不同剂量的利多卡因静脉持续输注在无痛肠镜检查中的应用效果及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经十堰市人民医院伦理委员会批准［2019-014］，在中国临床试验注册中心注册［ChiCTR1900026605］，患者均签署知情同意书。选择2019 年4 月至12 月在十堰市人民医院消化内镜中心行无痛肠镜检查的患者150 例，其中男72 例，女78 例，年龄18～65 岁，体重45～70 kg，ASAⅠ或Ⅱ级，所有患者均无肝肾功能障碍、不稳定心绞痛、严重心律失常、未控制的严重高血压、药物过敏史及神经肌肉系统疾病。采用随机数字表法将150 名患者分为三组：C 组（丙泊酚+盐水组）、S 组［丙泊酚+2 mg/（kg·h）利多卡因组］、L 组［丙泊酚+4 mg/（kg·h）利多卡因组］，三组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、镜检时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者无痛肠镜检查前禁食8 h，禁饮4 h。入检查间后，给予鼻导管吸氧2 L/min，常规开放静脉通路，取左侧卧位，监护生命体征，备好抢救物品及设备。S 组先静注1%的利多卡因1.5 mg/kg后，按丙泊酚2 mg/kg 诱导，待患者睫毛反射消失后，给予2 mg/（kg·h）利多卡因泵注至检查结束；L 组以同样的方法诱导，给予4 mg/（kg·h）利多卡因泵注至检查结束；对照组C 组以生理盐水替代利多卡因。术中根据患者的体动反应情况，酌情追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg；若检查中出现心率（HR）<50 次/min，酌情静脉推注适量阿托品（0.3～0.5 mg）；检查中若出现低血压［平均动脉压（MAP）<30% 基础值］，可静脉推注甲氧明1～3 mg/次；检查中若出现低氧血症［血氧饱和度（SpO2）<90%，持续时间>10 s］或呼吸暂停（无呼吸动作>15 s）等呼吸抑制情况，可调高吸氧浓度，必要时嘱检查医生退出肠镜，通过托下颌、面罩加压给氧等方法辅助呼吸；术后若出现恶心、呕吐等不良反应，要给予相关药物进行处理。

1.3 观察指标

分别于入室时（T0）、睫毛反射消失时（T1）、过肠道脾曲时（T2）、过肠道肝曲时（T3）和检查结束时（T4）记录各组的MAP、HR 和SpO2，并记录术中不良事件、镜检时间（肠镜插入至退出时间）、苏醒时间（检查结束至睁眼能准确答问题的时间）、离院时间（睁眼能准确答问题至达到离院标准的时间），记录丙泊酚用量及不同时间点苏醒时视觉模拟评分法（VAS）评分（0～2 分：舒适，不影响工作、生活；3～4 分：轻度疼痛；5～6分：中度疼痛；7～8 分：重度疼痛；9～10 分：极度疼痛）和苏醒质量（OAA/S）评分（1 级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2 级：对正常呼名的应答反应迟钝；3 级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4 级：反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应，对伤害性刺激无反应为麻醉）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况比较

本次研究共纳入150 例患者，每组50 例。三组患者性别、年龄、BMI、镜检时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 三组不同时点呼吸循环参数比较

三组患者TI～T4 时的MAP 均明显低于T0，差异有统计学意义（P<0.05）；组内与T0 比较，C 组T1、T3、T4 时明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；组内与T0 相比，S、L 组T4 时HR 明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；与T1 相比，C 组T3 时HR 明显降低（P<0.05）；三组患者SpO2组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 三组术中丙泊酚用量及恢复时间比较

与C 组比较，S 组、L 组的丙泊酚追加量及总量明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；与C组比较，S、L 组患者的苏醒时间要明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），三组患者离院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表1 三组一般情况比较（n=50）

表2 三组不同时点呼吸循环参数比较（±s）

表2 三组不同时点呼吸循环参数比较（±s）

注：1）与T0 比较，P<0.05；2）与T1 比较，P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

表3 三组术中丙泊酚用量及恢复时间比较（±s）

表3 三组术中丙泊酚用量及恢复时间比较（±s）

注：†与C 组比较，P<0.05。

2.4 三组术后疼痛及苏醒质量评分比较

与C 组比较，S 组、L 组患者的苏醒5 min 及苏醒10 min 时的VAS 评分均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），与S 组比较，L 组苏醒5 min 时VAS 评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），三组患者苏醒5 min、苏醒10 min 时的OAA/S 评分无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 三组术中不良反应发生率比较

与C 组比较，S 组、L 组患者的注射痛、体动反应的发生率要明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），三组患者的低血压、低氧饱和度、恶心呕吐、苏醒延迟的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表4 三组术后疼痛及苏醒质量评分比较（,分）

表4 三组术后疼痛及苏醒质量评分比较（,分）

注：1）与C 组比较，P<0.05；2）与S 组比较，P<0.05。

表5 三组术中不良反应发生率比较 ［n=50,n(%)］

3 讨论

普通肠镜检查时会使患者出现紧张、恐惧、腹胀腹痛等不适，以致于无法配合完成检查，更会对检查视野和取材活检造成困难［5］。由于检查时间长、肠道受镜体牵拉的刺激，常常造成患者难以忍受的疼痛，甚至诱发迷走反射引起心跳骤停［6］。当前无痛肠镜检查大都采用丙泊酚联合相关阿片类药物的方法来减轻或预防丙泊酚单独用药的不良反应及检查中的疼痛［6］，但约有20%的患者使用阿片类药物后会出现恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应［7］。

有文献报道［3,8-10］静脉输注利多卡因不仅对呼吸、循环抑制低，还具有抗炎、镇静镇痛、抗心律失常的优点。本研究表明，三组患者SpO2组内比较差异无统计学意义；S、L 组T0～T3 时HR 组内比较差异无统计学意义，与T0 相比，C 组T1时HR 均明显降低；并且三组患者行肠镜检查时TI～T4 时的MAP 均明显低于T0，考虑为丙泊酚对循环的抑制作用。C 组T3 时与T0、T1 时相比HR 明显降低，考虑为镜体过肠道肝区时牵拉、刺激肠道引起迷走神经反射而导致心率反射性下降。与组内T0 时相比，S 组、L 组T4 时HR 明显降低，考虑为静脉持续输注利多卡因引起小动脉血管扩张、全身麻醉的深度增加、自主神经反应减弱等影响对心率产生减弱效应［11］。

与C 组相比，S、L 组的丙泊酚使用量、苏醒时间、术后各时间点镇痛评分均明显降低；L 组苏醒5 min 术后镇痛评分要低于S 组，考虑利多卡因的镇痛效应在安全范围内与剂量成正相关，并且丙泊酚用量的减少也会使得S、L 组患者苏醒时间缩短。与C 组相比，S 组、L 组患者的注射痛、体动反应的发生率明显降低；三组患者的低血压、低氧饱和度、恶心呕吐、苏醒延迟的发生率比较差异无统计学意义。WEIBEL 等［12］研究表明围术期静脉持续输注不仅能降低术后疼痛评分及血流动力学变化，还可以缩短苏醒时间；FORSTER等［13］研究表明无痛肠镜检查术中静脉持续输注利多卡因可以减少丙泊酚用量，还能降低不良反应的发生率；以上国内外文献研究与本研究结果一致。

本研究存在一些局限性，主要是未能测定血浆中利多卡因浓度，有文献［13-14］表明静脉持续输注1～4 mg/（kg·h）的利多卡因是安全有效的，可以将利多卡因血浆浓度维持在0.5～5 μg/mL 的安全范围中，本实验三组患者均未出现严重的不良反应事件。综上所述，丙泊酚复合小剂量利多卡因持续输注在无痛肠镜检查中能减少丙泊酚用量，降低了不良反应的发生率，维持患者循环稳定，并且还能减少患者苏醒时间和术后疼痛，因此可安全、有效的应用在无痛肠镜检查中。