SSP联合MDT模式在妇科肿瘤教学查房中的应用

秦 雪，高 嵩

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

工作场所是当代毕业生进入社会的第一个课堂，学生通过参与工作过程和活动来获取专业知识及技能。教学查房在此背景下应运而生，是传授住培医师必要技能的一种至关重要的方式，提供了一个不可替代的学习和实践机会。通过教学查房，培养住培医师规范的临床思维能力，强化分析和解决问题的能力，巩固临床各专业的理论知识，提高采集病史、体征和分析辅助检查结果的水平，以及掌握相关专业疾病的特点和诊治方法[1-2]。

传统教学查房模式是以指导教师为中心，以理论教学为主，但该种模式限制了住培医师主动性、参与性、自主性及团队协作。因此，传统的教学查房已不能满足当下教学需求，阻碍了住培实践教学的发展[3]。如何在有限的查房时间内培养住培医师的有形和无形技能，是目前教学查房的一大难题。越来越多的教学医院希望通过改变教学查房模式，促进住培医师理论与实践的结合，提高临床辨证思维能力，巩固深化基本理论及技能，培养住培医师临床分析问题和解决问题的能力。因此，近年来部分教学医院在临床带教过程采用学生标准化病人(Student Standardized Patients，SSP)结合现阶段临床工作中大力倡导的多学科诊疗模式[4-5](Multidiciplinary Treatment，MDT)进行教学查房，教学效果显著提高[6-9]。本研究将SSP联合MDT模式应用于妇科肿瘤住培医师的教学查房中，并与既往传统教学查房法进行比较，探讨SSP联合MDT模式在临床教学查房中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取我院妇产科住培医师100名(2017-2020级)，平均年龄(24.4±5.45)岁。其中50名2017及2018级学生作为对照组，男生8名，女生42名；2019及2020级学生为试验组，男生7名，女生43名。两组住培医师性别、年龄、教学内容等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)。

入选标准：自愿参加本次研究；入科前理论及技能考试成绩合格；积极参与临床实习，服从分配。排除标准：中途出科或主动退出研究。

1.2 教学方法

所有住培医师进入妇科肿瘤轮转时，已完成妇产科专业的理论学习、基本技能操作及入科培训等。指导教师均是由副高或以上职称的医师担任，且接受过统一师资培训。

对照组采用传统查房模式[10]，依据医院标准操作程序每两周一次，由本病房住培医师指导教师负责。首先，选取临床具有常见、多发、疑难、罕见等典型意义的病例，主管患者的住培医师复习病史、指导教师备课、做好患者工作。其次，指导教师提出本次教学查房的疾病，交代重点和难点，指出注意事项。再次，查房时问候患者，住培医师汇报病史(一般情况、主诉、简要病史、入院情况、诊断、目前治疗及疗效)，主管医师补充遗漏和纠正错误。指导教师核实汇报内容，点评住培医师汇报病史的情况，引导学生运用严谨、规范的医学术语正确汇报病史并总结汇报要点。如病情敏感或危重，可在病房外汇报。最后，住培医师完成查体操作，特别是专科检查，查房教师指导查体重点，结合病情示范查体。离开病房前注意与患者致谢。另外，指导教师对患者病史特点、诊断依据、重要辅助检查意义及治疗方案选择等进行讨论总结，注意结合医学前沿的最新进展。点评住培医师表现，提出改进意见，归纳住培医师在病例中应掌握的内容，布置相关思考题及参考书目。

试验组采用SSP联合MDT查房[11]，方法如下：①准备。教学查房前，指导教师根据住培医师的实际情况，分成合适的学习小组，并每组选出一位组长，结合教学大纲，指导教师选取临床常见的真实案例。②SSP。参照标准化病人培训大纲，由具有丰富带教经验的指导教师根据已确定病例对学生进行规范化培训，培训合格后，学生模拟角色，例如家属、患者、肿瘤科医生或手术医生等。在教学中引导住培医师与患者沟通确定患者及家属的问题，收集资料，摸索患者及相关人物的需求及心理。指导教师将该病例相关的内容及住培医师收集到的问题交给组长，由组长分配任务，组员查找相关资料，并制作PPT。③教学查房。组织住培医师查房包括汇报病史、查体、辅助检查、初步诊断及治疗情况，过程同传统查房。④MDT。以宫颈癌为例，邀请肿瘤学相关学科教员，包括病理科、影像科、放疗科及肿瘤外科等，进行MDT讨论教学，从不同角度讲解宫颈癌相关知识，影像学教师从宏观上对宫颈癌进行解析，例如影像表现或常见的转移位置等；病理学采用微观方法对宫颈癌的病理进行讲解，例如病理分级和分子生物学标记等；妇科教师指导住培医师对腹盆腔解剖知识复习，播放讲解规范的手术视频。最后由妇科肿瘤及放疗科教师协助住培医师对NCCN指南进行解读，教授辅助放化疗时的要点。⑤总结。每组成员对本组的PPT进行讲解，指导教师注意记录住培医师存在的不足，全部讲解完毕后进行点评。同时紧密围绕本次教学查房目的，结合病例特点，进行系统分析和讲解，以问题为中心，结合“三基”进行启发式提问，先由住培医师问答，指导教师作补充更正。对住培医师的问题运用专业知识进行解答，师生互动，活跃气氛，充分调动参与者的积极性，做到教学相长。要追踪国内外最新研究动态和诊治手段，培养学生的临床思维能力和科研意识，并提高其分析和解决问题的能力。

1.3 教学效果评估

考核成绩比较。结束本科规范培训教学后对所有住培医师进行考核，考核内容包括理论考核、操作考核以及病例分析，每项满分为100分。其中理论考核主要为妇科肿瘤相关内容；操作考核主要为病例情况记录(病史、重要辅助检查结果等)及体格检查等；病例分析主要为住培医师根据题目归纳病史特点、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及合理医嘱等。比较两组之间差异。

满意度情况。采用问卷方式调查住培医师对查房模式满意度，内容包括：①是否激发学习兴趣；②是否提高团队合作能力；③是否提高学习积极性；④是否提高个人学习能力；⑤是否提高分析与解决问题的能力；⑥是否拓宽了知识面及锻炼了评判性思维能力；⑦是否提高临床沟通交流能力；⑧教师是否积极回答问题；⑨是否增强了动手操作能力；⑩是否提高查阅资料的能力；本次共发放100份调查问卷，回收100份，回收率为100%，并进行分析。

采用问卷方式调查患者及护士对住培医师满意度，内容包括：①是否经常下错医嘱；②是否需要经常催促完成医嘱；③是否有耐心回答患者问题；④是否主动告知患者治疗时限及流程；⑤是否具有人文关怀；本次共发放100份调查问卷，回收100份，回收率为100%，并进行分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 考核成绩

包括理论考核、操作考核及病例分析比较结果，试验组平均成绩均优于对照组，有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 两组考核成绩比较分)

2.2 两组调查问卷结果比较

试验组对查房模式满意度高于对照组(P<0.05)，认为本组所采用的教学模式能激发学习兴趣、提高团队合作能力、提高学习积极性、提高个人学习能力、提高分析与解决问题的能力、拓宽了知识面及锻炼了评判性思维能力、提高临床沟通交流能力、增强了动手操作能力及提高查阅资料的能力的住培医师所占比例高于对照组(P<0.05)，两组对教师积极回答问题方面满意度无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 住培医师对教学查房模式满意度评估[n(%)]

对于两组住培医师在无需要催促可完成医嘱方面无统计学差异(P>0.05)，其余方面患者及护士对住培医师满意度调查试验组均高于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 患者及护士对住培医师满意度评估[n(%)]

3 讨论

随着现代医学发展、居民生活质量提升、维权意识增强，人们对临床医疗、护理服务的需求及要求明显提高，这就对即将步入临床岗位的医学生提出了更高的要求。同时危重症患者多伴有器官功能障碍等症状，在临床诊断、治疗时涉及多个学科，增加了临床带教困难程度。临床教学是医学教育的一个基本组成部分，特别是培养医学生的有形和无形技能。在指导教师的带领下，教学查房对医学生来说是一个重要的机会，可以扩展医学知识、提升病史记录和体格检查技能及增强临床数据收集和临床决策能力。通过改进教学查房模式，提高临床教学效果，将教学查房真正做到教学相长、教与学相互依存、相互协调以及相互促进成为首要难题。

住培医师需要在真实的临床环境中进行教学，以培养在真实的临床环境中取得成功的技能。在本研究中，SSP被定义为在特定案例中，学生接受培训并分角色模拟临床患者就诊，感受真实情境，使得枯燥的理论知识变得生动，指导学生分析解决临床实际问题[12-13]。学生通过SSP模式，可以有效地拓宽知识面，提高学习的深度和持久性，丰富所获知识的稳定性和可靠性，促进与患者的身心交流，增强人际交往的信心。良好的人际交往可以提高患者的依从性，并提高对所接受的医疗护理的满意度。MDT的广泛应用，是因为有限的医疗资源和庞大的患者数量导致临床医生必须快速发现、解决和消除患者的病痛，提高治疗效率[14-15]。本次研究中，将SSP联合MDT模式融入教学查房中，试验组理论考核成绩(88.33±6.66)分、操作考核成绩(88.2±5.05)分以及病例分析(88.11±6.12)分均高于对照组的(85.61±6.45)分，(83.51±7.78)分及(84.16±6.86)分，差异有统计学意义(t=2.068,3.575,3.034，P<0.05)。满意度方面，两组对教师积极回答问题方面均给予高度评价，且无统计学差异，其余部分试验组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此表明，在相同条件下即使指导教师均具有丰富临床教学经验，SSP联合MDT模式对住培医师的学习兴趣具有激发作用，进而促进师生关系，提高学习质量。同时，在SSP联合MDT教学模式下，住培医师更能换位思考，注重医患沟通技巧和医学人文素养，树立以患者为中心的服务意识。

在教学查房中采用SSP联合MDT教学模式还有很多其他优点，包括在实施和运行方面的成本较低，可以应用多媒体及网络技术使专业及相关知识即时疏导反馈等。在妇科肿瘤的教学查房中应用SSP联合MDT模式，住培医师及指导教师的兴奋之情从行为和言语中显而易见。不仅提高了住培医师业务水平，还提升了教学满意度，患者及护士对住培医师的满意度，从而促进了师生亲密度，使医护及医患关系更加和谐，为培养更多高素质创新型医学人才奠定了基础。