原发性胼胝体变性合并出血一例

胡美姣，向本友，李小平，周 恒

1 病例介绍

患者，男，农民，50岁，因“反复抽搐5 d伴意识障碍2 d”于2019-07-07入院。患者5 d前在外做农活时出现无明显诱因抽搐，次日患者于家中行走时再次出现抽搐，表现为双眼向一侧凝视，双手呈痉挛样，双下肢伸直，不时出现抖动。抽搐时无口吐白沫、大小便失禁、肢体偏瘫不适，持续约2 min抽搐停止，30 min后可自行转醒，诉感头晕、全身乏力不适。在当地医院予对症支持治疗后未再发生抽搐，2 d前出现意识障碍，伴有咳嗽、咳痰，转我院治疗。无免疫抑制剂服用史，无手术史，家族中无类似病及遗传病史。有长期大量饮酒史(约250 ml/d)，戒酒3月。入院查体：呼吸12次/min，血压135/98 mmHg，体质消瘦，双肺呼吸音低，未闻及啰音。心率84次/min，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部体查正常。专科检查：神志昏睡状，大声呼叫后可睁眼，言语不配合。疼痛刺激下患者左侧肢体可见活动，右下肢肌肉收缩，右上肢无反应，双瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌不配合，颈项强直，颏下4横指。四肢肌力、肌张力检查不配合，四肢腱反射减弱，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)，病理反射未引出。辅助检查：血常规、C反应蛋白、尿沉渣、电解质、血脂、肾功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、乙肝表面抗原、艾滋病病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体、丙肝肝炎抗体、肝炎病毒学全套、凝血常规、心激酶检查、糖代谢类、甲功大致正常。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶58 U/L，γ-谷氨酰基转移酶92 U/L。脑脊液生化：脑脊液蛋白781.7 mg/L。脑脊液压力、常规、涂片染色、普通细菌培养、离心沉渣物病检正常。颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)+弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)+磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)：(1)双侧额顶枕颞叶及胼胝体多发异常信号，考虑原发性胼胝体变性(Marchiafava-Bignami disease，MBD)可能性大(见图1ⓐ～ⓔ)；(2)非增强MRA未见明显异常。脑电图：重度异常脑电图(背景：脑电图以弥漫性无节律性低中波幅20～30 uv 2～3Hz δ活动为主，夹杂4～7 Hz，θ波及低幅快波。波型特点：整齐、一般、不整。波幅特点：低、中、高幅为主。异常波：慢波以弥漫性无节律出现。临床发作：监测过程中未见患者出现抽搐等临床发作)。入院后诊断：MBD。入院后予肌注B族维生素(维生素B1100 mg/d、维生素B60.2 g/d、叶酸15 mg/d)、静脉应用激素(地塞米松磷酸钠注射液10 mg/d)、抗癫痫、抗病毒、抗感染、促醒、降颅压、补液及调节水电解质平衡、营养支持等对症支持治疗，治疗5 d后患者意识障碍加重，完善急诊颅脑CT：可见胼胝体膝部及压部区片状高密度影，双侧侧脑室内可见高密度影，胼胝体区脑出血并血肿形成破入脑室系统(见图1ⓕ)，血常规、凝血常规、肾功能无异常。转外科手术治疗(开颅血肿清除+侧脑室穿刺引流术)。术后予呼吸机辅助呼吸、抗感染、化痰、护心、护肝、补充维生素、激素(激素改口服，50 mg/d开始，根据病情逐步减量维持在30 mg/d)治疗。治疗后44 d复查颅脑CT示胼胝体区脑出血并血肿形成破入脑室系统术后改变(胼胝体膝部及压部区出血灶)，密度较前减低。入院55 d后患者病情较前好转出院，仍存在轻微意识模糊，认知下降，夜间睡眠差，偶有说胡话情况，余未诉特殊不适。随访：出院1个月后患者可自行行走，意识清楚，无抽搐，有轻度认知障碍。复查颅脑CT示胼胝体区脑出血并血肿形成破入侧脑室术后改变(胼胝体膝部及压部脑出血灶)，脑软化形成(见图1ⓖ)。出院6个月后患者意识清楚，记忆减退，无抽搐，无认知障碍。复查颅脑CT：胼胝体膝部及压部脑软化形成(见图1ⓗ)。

ⓐ～ⓔ：治疗前胼胝体显示T2WI(ⓐ)、Flair序列(ⓒ)、DWI序列(ⓔ)呈高信号，T1WI(ⓑ)呈低信号；ADC序列(ⓓ)呈低信号；ⓕ治疗后第5天的颅脑CT；ⓖ出院后1个月复查的颅脑CT；ⓗ出院6个月后复查颅脑CT

2 讨论

2.1MBD常与慢性疾病、大量饮酒和营养不良相关，其特征是胼胝体脱髓鞘和坏死[1～4]，也可以累及邻近的白质和皮质下区域[5]。MBD是一种罕见的神经系统疾病，合并自发性脑出血者更为罕见。本病的临床特征多无明显特异性，目前诊断多依靠MRI的影像表现。最典型的影像学表现T2和液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列显示胼胝体中层高信号(夹心征)。MBD是一种罕见的致命疾病，最初在意大利葡萄酒饮用者中发现。其特征是胼胝体脱髓鞘和坏死[6]。目前MBD的病因尚不完全清楚[7]。有部分文献报道由非酒精性因素引起的MBD，但酒精中毒性的MBD居多[8]。长期大量饮酒造成肝损害及胃肠功能紊乱，造成体内物质代谢紊乱，引起营养缺乏，以硫胺素、蛋白质、叶酸缺乏多见，继而引起脑内髓磷脂代谢障碍，导致脑内的脱髓鞘改变。胼胝体是半球内最大的连合纤维束，髓磷脂含量相对较高，易引起神经细胞的变性、坏死，进一步引起胼胝体进行性变性等疾病。本例患者有长期大量饮酒史，符合本病发病特点。

2.2MBD临床症状缺乏特异性，常见临床表现主要有精神状态改变、行走障碍、意识丧失、构音障碍、记忆障碍、锥体体征等[9]。MBD可分为急性MBD、亚急性MBD、慢性MBD，急性MBD包括癫痫发作、意识障碍和死亡；亚急性MBD包括精神混乱、构音障碍、行为异常、记忆缺陷、大脑半球间失联和步态障碍；慢性MBD不常见，表现为进行性痴呆。本例患者急性起病，以意识障碍、癫痫为主要表现。

2.3MBD的CT影像特点主要表现为胼胝体低密度。MRI的影像特点[10,11]：TWI1上胼胝体呈对称的低-等信号，TWI2上呈高信号，FLAIR序列呈高信号，弥散受限，DWI呈高信号，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)图呈低信号。部分慢性患者MRI出现典型的“夹心蛋糕征”。根据临床或放射学特点，将MBD分为两种亚型。A型：意识受损严重，累及整个胼胝体，预后不良；B型：意识损害轻微，部分胼胝体受累，且预后良好[12]。本例患者MRI符合上述特点，且累及整个胼胝体，属于A型。患者入院治疗4 d后意识障碍加重，复查CT可见胼胝体区脑出血并血肿形成破入脑室系统。入院患者MRA未见明显异常，后出现脑出血考虑为胼胝体坏死累及周围血管,本病例出现自发性胼胝体部出血，出血部位与脱髓鞘病灶相吻合，MBD伴自发性颅内出血的确切原因尚不明确，还需进一步深入研究。

2.4大部分MBD患者预后不良。部分MBD患者经过充分治疗后，在MRI上胼胝体和邻近白质病变消失后可以完全恢复。部分患者最终死亡。MBD合并脑出血极其罕见。Salazar等[11]曾报道过1例MBD合并出血，治疗后患者仍存在左侧偏身忽略。本例患者使用硫胺素及激素联合治疗，治疗中第4天出现脑出血后予外科手术，现意识清楚，抽搐消失，偶有认知障碍。

综上分析，MBD发病率低，临床表现及体征无明显特异性，临床上易被误诊漏诊。在临床上发现长期大量饮酒史、神经系统不典型表现、影像学胼胝体异常改变，均应该考虑MBD的可能性。发现MBD应及早治疗以改善患者预后。