核苷(酸)类似物抗病毒治疗对慢性乙肝患者血脂异常的潜在影响及其临床意义

高 原，李桂馨，陈红松，鲁凤民

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是我国病毒性肝炎、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的最主要致病病因。尽管始于1992年的新生儿乙肝疫苗普种计划使新发HBV感染大为减少，但由于既往感染人数众多，目前我国仍有近8千万慢性HBV感染者，其中亟需治疗的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者就有近3千万例，严重危害国人健康[1]。在目前可及的核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogs，NAs]和长效干扰素这两类药物中，NAs因抑制HBV DNA复制能力强、安全、口服方便、副作用小及价格便宜而在临床上被广泛使用。大量的临床数据均显示NAs治疗可以显著阻止疾病进展、减少终末期肝病的发生。目前，我国最新版CHB防治指南和国际上其他主要指南均推荐恩替卡韦、替诺福韦前药富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)及富马酸丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide fumarate，TAF)等强效高(耐药)遗传屏障药物为一线临床用药。

1 NAs长期抗病毒治疗的安全性

NAs的作用机制是通过竞争性抑制病毒复制的逆转录过程进而显著抑制HBV DNA的复制。但由于其对HBV复制的源头——存在于感染肝细胞核内的共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)并无直接清除作用，多数患者在停药后会出现病毒学反弹，甚至发生暴发性肝炎。因此，患者在接受NAs治疗后往往不得不长期甚至终身服药。自2005年，我国第一个CHB防治指南发布至今，NAs长期用药的安全问题越来越受到人们的重视。其中，长期服用TDF的潜在肾脏毒性被尤为关注。TAF的上市很大程度上解决了这一问题，在维持等效抗病毒作用下，更低的TAF用量有效改善了CHB患者治疗过程中的药物安全性[2]。然而，在近期结束的2021亚太肝病学会(Asian-Pacific Association for the Study of Liver，APASL)年会上，相关研究提示，与TDF持续治疗的CHB患者相比，TDF转为TAF治疗的患者在一定时间后会出现体重增加及空腹低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平升高(见图1，R6-H18)[3]。这些报道引起了人们对TAF治疗对脂质代谢影响的关注。

ⓐ研究设计；ⓑNAs中TDF、TAF抗病毒治疗3～5年患者空腹LDL较基线改变情况[本图引自APASL 2021(R6-H18)，有修改]

2 CHB合并代谢异常与HCC发生风险

CHB合并代谢异常与较高的肝癌发生风险相关。2017年我国台湾地区学者的一项基于2 979例成年男性患者的病例队列(case-cohort)研究[4]结果显示，合并代谢异常(如肥胖、糖尿病等)的CHB患者较无代谢异常的CHB患者有更高的10年累积肝癌发生率(13.60% vs 4.83%，HR=2.32，95%CI:1.18～4.54)。载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)为LDL的主要组成成分，可促进动脉粥样斑块的形成，氧化LDL与动脉粥样硬化的炎症反应密切相关[5,6]。我们近期的研究也显示，对于HBV相关HCC患者，ApoB相对较高的患者预后较差[7]；与之一致，我们还发现，较高LDL-C水平(>2.86 mmol/L)患者的术后中位生存时间明显降低(19.34月 vs 36.39月，P=0.001)[8]。但近期一项研究[9]却显示，血脂异常[LDL-C≥3.6 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein，HDL-C)<1.0 mmol/L，或甘油三酯≥1.7 mmol/L]的CHB患者，肝癌发生风险反而相对较低(HR=0.178，95%CI：0.051～0.871，P=0.007)。该研究与既往报道的不一致性是否与其研究队列均为失代偿的乙肝肝硬化患者有关，一方面患者非肝癌相关的病死率较高；另一方面，肝脏作为胆固醇等的合成场所，血液中高胆固醇水平可能反映了更好的肝脏储备功能，包括肝癌发生在内的不良结局会有所下降。更详细的亚组分析有助于理解这种不一致性。实际上，对于慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者，Trieb等[10]近期发表的一项研究已经显示，相对较高的HDL-C或载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)水平预示着相对较好的预后。而ApoA1是HDL的重要组成成分，HDL具有逆向胆固醇运输、抗炎、抗氧化、舒张血管及抗血栓形成等作用[11]。随后我们与解放军第五医学中心胡瑾华教授团队合作研究的HBV-ACLF病例队列一定程度上证实了Trieb等的这一发现[12]。此外，高慧等[13]的一项研究表明，在接受抗病毒治疗的CHB患者中，非肝硬化患者中合并非酒精性脂肪性肝病的比例高于肝硬化患者(26.4% vs 18.2%,P<0.001)，而肝硬化患者甘油三酯水平较非肝硬化患者低，提示血脂水平可能随肝脏功能恶化而降低。一项我国香港基于330例CHB患者的队列研究[14]显示，尽管合并肝脏脂肪变性与CHB患者乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)血清清除率增加3倍相关，但持续的严重脂肪变性也使得纤维化进展风险增加了2倍，提示肝脏脂质代谢在HBV相关肝病进展中的复杂作用。

3 TAF治疗是否会导致血脂异常及增加HCC发生风险的问题

由于合并代谢异常的CHB患者有更高的HCC发病风险，抗病毒药物尤其是TAF治疗是否会导致血脂异常甚至诱发HCC的发生，以及如何恰当地进行临床干预，受到临床医师的关注。对于APASL会议中报道的TAF治疗组LDL-C水平较TDF组升高这一现象，Agarwal等[2]在2018年发表于JHepatol的文章中也有类似的观察。但通过仔细审阅该项研究，我们注意到，TAF组和TDF组LDL-C水平在2年观察中具有显著组间差异，这可能并非仅是TAF组的LDL-C较基线轻度升高所致，TDF组用药期间LDL-C较基线降低也是重要因素。实际上，前期研究已经发现，TDF能够显著降低合并人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的慢性HBV感染者的血清脂蛋白水平，进而使LDL-C及HDL-C水平均有所下降[15,16]。近期的一项研究在一定程度上解释了TDF降低LDL-C的作用机制。该研究通过前瞻性队列观察发现，与基线数据相比，接受6～12个月TDF治疗后患者的总胆固醇、HDL-C、非HDL-C(主要包括LDL、中间密度脂蛋白、极低密度脂蛋白所含胆固醇)和氧化LDL水平均显著下降，并在人肝细胞来源的HepG2细胞模型中得到了相似的结论[17]。不仅如此，该文作者还初步探究了相关机制，发现TDF可能通过激活主要在肝脏表达的过氧化物酶体增殖物激活受体α(peroxisome proliferators-activated receptor α，PPARα)，进而上调白细胞分化抗原36(cluster of differentiation 36，CD36)的表达而发挥作用。清道夫受体CD36是在肝细胞等多种组织细胞中表达的细胞膜糖蛋白，可通过摄取循环中的游离脂肪酸、HDL-C和氧化LDL-C发挥生物学功能[18～20]。但目前对TAF升高LDL-C的作用机制尚缺乏更加深入的探究。鉴于在Agarwal等[2]的研究中，用药后LDL-C水平的四分位数间距上限也低于预警值(4.9 mmol/L)，或许不必过于担忧使用这种药物中的血脂变化。令人略感遗憾的是，这项研究虽然发现了LDL-C存在差异，但对两组患者的他汀类药物使用情况却未进行描述。综上，我们认为，APASL相关研究所报道的TAF治疗的CHB患者中观察到的LDL-C升高，能否推演出HCC发病风险相应增加，有待更多的研究加以验证。

4 他汀类药物能否通过降低LDL-C减少CHB患者HCC发生的问题

他汀类药物已在临床上广泛应用于降低患者异常升高的LDL-C。关于他汀类药物是否具有抗肿瘤作用的问题，近期一项观察性研究[21]提示，他汀类药物使用与乙肝患者较低的肝癌发生率相关。但一项对众多他汀类药物的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)的荟萃分析(meta-analysis)显示，无论是从首次发生几率或是对他汀类药物使用疗程进行分层比较，他汀类药物对于不同器官的癌症发生无明显影响[22]。已有较多的证据提示，慢性炎症不仅会推动心血管疾病进展，增加重大心血管事件的发生率，也会增加肿瘤的发病风险[23,24]。反之，通过抑制慢性炎症也可能会减少肿瘤的发生。在一项卡那单抗(canakinumab，IL-1β抑制剂)治疗动脉粥样硬化的预设分析中，研究人员观察到肺癌的相对发生率降低了67%(HR=0.33，95%CI：0.18～0.59)，病死率降低了77%(HR=0.23，95%CI：0.10～0.54)，提示抑制慢性炎症很可能有助于减少肿瘤发生，其他慢性炎症抑制剂(如秋水仙碱)用于肿瘤的临床研究也在开展之中[25～27]。考虑到代谢异常往往与组织器官的慢性炎症有关[28]，我们推测，合并代谢异常CHB患者的更高的肝癌发生率可能与代谢异常加重慢性HBV感染所致肝脏局部的慢性炎症更为相关。由于慢性肝病患者晚期多有肝脏功能异常、纤维化、肝硬化等发生HCC的高危因素，即使是低病毒载量CHB患者，代谢危险因素仍有可能进一步增加患者发生HCC的风险[4]。因此，对这类患者在抗病毒治疗的同时关注脂质代谢异常并及时进行干预，或许能进一步改善慢性HBV感染患者的临床结局。在他汀类调脂药物的早期临床使用中，曾顾虑其诱发转氨酶升高。但已有研究证明低剂量他汀类药物对肝脏具有良好的安全性[29]。Athyros等[30]在2010年发表于Lancet的GREACE研究提示，在脂肪肝患者中应用阿托伐他汀(每日中位剂量24 mg)不仅不会升高转氨酶，而且还有助于酶学复常。美国FDA在2012年已经撤销了他汀类药物使用中必须检测肝功能的要求[31]。近期研究[32]提示，他汀类药物还有可能成为治疗肝纤维化/肝硬化患者的新手段。因此，如果进一步临床研究能够证实长期应用TAF等NAs确实可导致LDL-C升高，那么，通过加用他汀类药物是否能够在降低LDL-C的同时减少HCC的发生的问题值得深入探究。

5 结语

NAs已广泛应用于CHB治疗，随着使用时间延长，对伴发的血脂异常的监测、风险评估和临床管理越加重要。这类血脂代谢异常是否会影响肝病患者的临床结局，目前尚需更多证据。对这些血脂代谢异常的深入理解和研究，要求肝病诊疗医师除本专业知识外，还需具备部分心内科和内分泌科的跨专业知识，也凸显了未来精细化诊疗过程中多学科会诊的重要性。