HIV筛查人群的依从性与社会负担

韩 晶，孟 欢，王雅杰

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是一种由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的继发性细胞免疫缺陷综合征。感染HIV后，免疫系统被破坏，导致一系列的机会性感染和疾病[1]。AIDS是世界上最严重的公共卫生挑战之一[2]，据联合国艾滋病规划署(The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS,UNAIDS)统计，截至2019年全球有3 800万人携带HIV，69万人死于AIDS相关疾病,2019年全球新发HIV感染者有170万[3]。2019年，中国确诊HIV感染者148 598人，死亡31 522人[4]。新发HIV感染者数量的不断增加给我国乃至全球AIDS疫情防控提出了种种考验。美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force,USPSTF)于2019年提出在HIV的筛查中，提倡进行更早期和更广泛的HIV检测，以便更早地开展治疗和行为干预；每季度进行一次HIV和性传播感染筛查，是早期发现HIV感染者和高风险感染者转诊的重要机制[5]。此外，秘鲁的一项预测模型研究[6]发现，如果10%的HIV感染者能及时被发现并主动接受干预治疗，能有效避免13.3%的新发感染。故扩大筛查范围对于HIV/AIDS的早发现、早治疗有重要意义。然而在具体实行过程中，筛查人群的依从性以及大规模筛查带来的社会负担都是很大的难题。

1 不同国家与地区HIV筛查的依从性

1.1国外情况 国外不同国家与地区的人群接受HIV检测的比例高低不等。在一份对非洲地区性活跃男性HIV检测的接受情况的调查中发现，仅有约18.7%的男性近1年内接受了HIV检测[7]。在美国，产前妇女接受HIV检测的比例为76.4%[8]。一项针对HIV感染者的伴侣的HIV检测和积极模式的研究[9]中，75.8%的参与者接受了HIV检测，在拒绝检测的人中，男性多于女性，非西班牙裔中黑人多于白人，这些拒绝检测的人更有可能是HIV阳性者。印度的一项针对高危人群的调查中，注射吸毒者和男男性行为者(men who have sex with men,MSM)在综合护理点的HIV检测率为39.6%和33.9%[10]。在欧洲，不同国家的HIV感染人群知晓自身感染状态的百分比为79%～93%不等[3]。可以看出经济欠发达的国家/地区比经济发达国家/地区的HIV筛查的人群依从性低很多，即便是像美国、欧洲这样的发达国家/地区，其HIV感染者知晓自身感染状态的百分比还未完全达到世界卫生组织(World Health Organization,WHO)所设定的90%的目标[11]。

1.2国内情况 国内不同省、市(区)的HIV筛查情况各有不同，重庆、四川、云南、贵州、广西、湖南、海南以及新疆维吾尔自治区AIDS疫情相对严重[12]，是我国AIDS重点防治的地区。李婧等[13]对辽、浙、皖、赣、鄂、桂和琼的共9个哨点性病门诊的HIV检测率进行了统计，在实行医务人员主动提供HIV检测与咨询策略(provider-initiated HIV testing and counseling,PITC)下，仅有52.7%的性病患者依从医务人员的建议进行了HIV检测，在该研究中广西和海南作为AIDS疫情较为严重的省区，其HIV检测的比例却低于其他省份。四川凉山县作为AIDS疫情局势较为严峻的地区，HIV检测总接受率仅为47.7%[14]。云南省玉溪县筛查人群的HIV有效检测率仅为5.39%[15]。贵州地区HIV晚发现者比例达到68.8%，HIV主动检测意识较差[16]，从某个侧面反映贵州地区HIV筛查的人群依从性并不高。广东省遵循建议接受HIV检测的人仅有47.0%[17]。甘肃省白银市作为HIV低流行区，在2016～2018年，医疗机构在PITC模式下HIV抗体三年检测率分别为6.74%、9.01%和10.22%，虽然呈现逐年上升趋势，但是人群依从医务人员建议进行HIV筛查的比例仍然很低[18]。在北京二级以上医院开展的一项针对重点科室如皮肤性病科、感染科等就诊的人员进行PITC的研究[19]中，有14.77%的就诊患者依从咨询建议进行了HIV检测。在AIDS综合防治示范区，高危性行为人群及孕产妇HIV抗体的有效检测比例均超过95%，阳性感染者的固定性伴或配偶接受HIV筛查的比例均超过90%，监管场所羁押人员已实现全员筛查[20,21]。由于不同地区针对的筛查人群和施行的筛查模式不同，从不同地区HIV检查率上看，地区分布无明显差异。从整体来看，我国非AIDS综合防治示范区进行HIV筛查的人群的依从性较差。而在示范区，人群中较高的筛查依从性，很可能与示范区广泛的宣传教育、定期的监测检测、医疗机构的检测能力、强有力的预防干预和治疗随访有关。此外针对示范区设置的考核指标以及财政支持也促进HIV筛查的普遍推广以及针对高危人群的定期检查的有效实行[22,23]。

2 不同人群HIV筛查的依从性

HIV感染高危人群包括在HIV高流行区的居住者、MSM、高危异性性行为者、单阳配偶及静脉注射毒品者[24]。针对不同城市MSM人群的调查[25～27]发现，MSM人群的HIV检测比例从42.2%～59.7%不等，既往做过HIV检测仅达到68.1%。通过随访发现，MSM者其固定性伴的及时检测率为80.0%[28]。孕产期妇女接受HIV检测比例从97.1%～99.86%不等[29,30]。在安徽一项针对女性性工作者HIV检测率的调查中，该群体近1年内的HIV检测率仅为53.3%[31]。国外一项针对社交媒体干预对促进HIV检测的Meta分析中得出，在社交媒体构建的虚拟社区上提供在线HIV咨询、HIV自我检测服务，宣传HIV/AIDS相关知识教育，提供阳性转介以及回答与HIV有关的问题等服务，能够加强MSM人群对HIV检测的接受度，提高HIV的检测率[32]。社区组织和同伴的外展服务能提高静脉注射毒品人群的HIV检测率[33]。集个人层面的干预、社区动员和结构性干预为一体的综合干预模式，能有效提高女性性工作者的HIV相关检测率[34]。可见加强对MSM以及女性性工作者的HIV宣传教育并且提供针对性的行为干预对促进主动接受HIV检测有重要意义。

3 影响HIV筛查依从性的因素

个人因素、家庭因素和社会因素是对HIV筛查的人群依从性起到很大影响的三大主要因素。个人因素中性别、年龄、文化程度、对AIDS的认识程度这几项在不同研究中都有提及，其中男性、年轻群体、文化程度高、对AIDS认识程度高的人群对HIV筛查的接受程度较高[15,35]。而其他个人因素如不愿意抽血、检测费用问题、害怕被歧视、担心隐私泄露在一定程度上让筛查工作受到阻碍[36,37]。在某些特殊群体如MSM、高危性行为人群、配偶单阳人群中，近期有过高危性行为的人进行HIV检测的概率相对较高[38]。在对“筛查人群认为HIV检测最大的负面影响的调查”中发现，接近3/4的受调查者认为接受HIV检测心理压力会加大，近半数人担心受到歧视，其他原因如担心失去工作和就业机会、担心引发家庭破裂各占1/3；此外有1/3的受调查者表示会同情HIV确诊者但仍会疏远HIV感染者[39]。可见，影响HIV筛查的人群依从性的因素除筛查者自身原因外，社会歧视对受试者的心理影响很大。有调查表明，超过76%的HIV感染者及其家人曾经在不同场合遭受歧视，接近20%的感染者遭遇过言语暴力，甚至遭遇过个人权利的侵犯[40]。从以上种种原因分析表明，加强对一般群体的宣传教育，提高民众对AIDS的认识程度，对高危人群定向针对性地提供干预治疗以及对AIDS的去污名化，这些举措都将利于一般群体接受HIV检测。故在HIV筛查中需要不断改进，如改进检测地点环境设置，营造安全私密空间氛围；提高非传染病医院的医护人员对AIDS的认识，减少普通医护人员对AIDS患者的歧视行为[41]；提升检测人员对检测者在检测前、中、后的咨询，帮助检测者增强AIDS相关知识与检测依从性(见图1)；检测机构需要与AIDS收治医院建立阳性转介机制，确保阳性患者发现后及时开展规范抗病毒治疗等专业服务。

图1 加强社区干预措施提高HIV检测依从性示意图

4 HIV筛查的社会负担

从卫生经济学角度考虑，HIV筛查的主要成本来自于固定成本如办公场地、办公设备以及可变成本如物料、耗材、人力成本等，筛查单位成本60.45～390元不等[42]。在广西示范县的HIV筛查项目中，总的投入经费2 620.62万元，用于筛查相关工作上的经费超过总经费的80%，项目阳性检出的单位成本接近1.6万元/例[43]。在人口基数庞大的中国施行大规模筛查，必定会造成严重的社会负担。除了考虑筛查成本，HIV筛查所带来的社会效益也不可小觑。在荷兰增加MSM中HIV检测比例的成本效益评估研究[44]发现，每6个月在高危MSM男性中增加10%的HIV检测率可以避免799人感染HIV，节省了340万欧元的成本费用，减轻了感染HIV后带来的社会负担。从相反的角度思考，HIV筛查的人群依从性低导致的HIV感染者的漏检会大大增加社会负担。在撒哈拉以南非洲地区的AIDS高流行区和对特定高危群体施行大规模筛查，其带来的效益要远远高于投入的成本[45]。尽管对于人口基数庞大的中国而言，推行每一季度的HIV筛查并不现实，但在AIDS高流行区以及特定高危群体中每6个月适度增加HIV检测率有利于AIDS疫情的防控。

5 基于HIV筛查人群依从性的筛查模式思考

现有的几种HIV检测咨询模式有自愿咨询检测、PITC、哨点监测、专题调查、被动检查(如术前检查)等，自愿咨询检测模式将受检意愿和决定权完全交给受试者本人决定，其筛查面积较小且受试者的依从性并不高[46]，而在此基础上增设的PITC模式则是在医务人员引导下进行的，但最终决定权仍旧在接受HIV筛查的人群手中，虽然在一定程度上增加了筛查人数[19]，但是接受HIV筛查的人群依从医师建议进行检测的人数仍旧不高。哨点监测是针对固定地点、时间对特定人群的HIV感染状态、行为特征及相关信息的连续性调查，这种模式不适用于一般人群的普遍筛查，且纳入哨点监测的特定人群受到当地疾病预防控制中心的监测，在接受HIV检测时其依从性会大大提高。专题调查仅仅是对抽调人群的HIV相关情况、指标的情况调查，能对HIV筛查防控提出指导性建议，但不能直接影响HIV筛查的人群依从性[47]。筛查方式主要有两种，分别是现场HIV快速检测和HIV自我检测[48]。从经济成本角度对比这两者检测方式发现，HIV自检模式检测单位成本要低于现场快速检测[42]。由于HIV自我检测过程的私密性、简单、方便，其可接受程度达到80%以上，远远超过了现场HIV快速检测[46]。在国外一项Meta分析中发现，与常规的HIV检测方法比较，免费发放HIV检测试剂盒能提高高危人群的HIV检测率[49]。但是自检试剂盒的使用率在中国MSM人群中并不高[50]，这主要与以下几点原因有关：一是中国缺乏对HIV自检试剂盒的权威认可；二是缺乏全国HIV自检指南；三是自检项目的可持续性受到资金有限、社区组织能力低下影响[51]。为了扩大HIV检测的覆盖面和HIV筛查的人群依从性，研究人员提出了一些新的HIV筛查模式，比如由社区通过网络招募需筛查HIV的高危人群，向其发放免费的HIV自我检测试剂盒，检测后向社区报告结果，然而对于受教育程度不高的人群，自行检测并报告准确的检测结果在实行上存在较大难度[52]。此外也有研究人员提出利用互联网搭建从干预检测到专业结果判读再到确诊治疗的AIDS一站式服务诊疗链，对高危人群进行全信息化管理，在互联网上提供专业的指导，在很大程度上提升了HIV阳性人群的检出率[42]。为增加男性接受HIV检测的比例，WHO也提出5种方法，分别是医疗机构的检测、基于社区的检测、HIV自检、提供者协助转介和针对高危人群的基于社交网络的方法(见表1)[53]。从HIV筛查人群的需求和顾虑出发，针对不同群体采取特定的筛查模式，对于加强HIV筛查人群的依从性有重要意义。

表1 WHO针对增加男性接受HIV检测比例的建议

续表1

6 总结及展望

HIV筛查能及早发现HIV感染者，使其及早接受治疗，从而减少HIV的传播，这对AIDS的防控有着重要意义。而HIV筛查人群的依从性在很大程度上影响着阳性感染者的检出率。我国HIV筛查人群的依从性仍偏低，这不仅增加了HIV的隐匿感染率，也对我国HIV疫情防控工作增加了难度。此外，筛查的低依从性也增加了后续新发HIV感染者治疗及监测费用，加重了社会负担。所以，增强HIV筛查人群的依从性，能有效地减少HIV在人群中的传播，降低人群的HIV感染率，可降低后续新发HIV感染者治疗及监测费用造成的社会负担。未来，从HIV筛查人群的需求和顾虑出发，针对不同群体制定特定的筛查模式，发展可靠、经济、有效的筛查方法，提高HIV筛查人群的依从性将对我国的HIV疫情防控事业有着重要意义。