成人先心病合并典型心房扑动患者导管消融术后新发心房颤动的临床研究

陈珂，宋卫锋，王现青，臧小彪，马继芳，高传玉

成人先天性心脏病（先心病）患者中典型心房扑动（房扑）的发生率高[1]。典型房扑显著增加患者心力衰竭、脑卒中及死亡风险[2,3]。新版成人先天性心脏病管理指南建议成人先心病患者应积极行房扑导管消融[4]。既往文献报道，典型房扑导管消融术后远期手术成功率高达90%以上[5]，但患者术后仍有发生心房颤动（房颤）的可能性。探讨典型房扑导管消融术后新发房颤的发生率及高危因素对于指导此类患者的随访及术后用药有重要的临床意义。

既往有关典型房扑导管消融术后新发房颤的研究中，成人先心病所占比例很小[6]，且目前尚无针对此类患者的相关研究。本文对32例成人先心病合并典型房扑患者行导管消融术后新发房颤的随访数据进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取河南省人民医院心血管内科于2013年7月至2019年7月收治的32例典型房扑导管消融术后的成人先心病患者为研究对象，其中男性18例，女性14例，平均年龄（41.5±9.04）岁。先心病类型为：房间隔缺损16例，室间隔缺损5例，法洛四联症5例，Ebstein畸形3例，心内膜垫缺损1例，先天性瓣膜病2例。典型房扑心电图为：频率240～340 次/min的F波成锯齿状，F波形态、间距及振幅规整，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈负向，V1导联呈正向。排除标准：年龄＜18岁；存在抗凝禁忌；既往行房扑导管消融术；既往诊断房颤。本研究通过我院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法完善临床资料，采用调查表形式，对患者年龄、性别、体质指数、先心病外科手术史、高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭病史、心电图、心脏超声等进行记录。

所有患者均行电生理检查及典型房扑导管消融术。术前抗心律失常药物停用至少5个半衰期。经食道超声排除左心房血栓后，给予低分子肝素皮下注射，至手术当天停用。术中所有患者均在CARTO三维电解剖标测系统指导下行三尖瓣环峡部线性消融及右房切口至上腔静脉或下腔静脉线性消融，消融终点为消融线双向传导阻滞。术中选择3.5 mm冷盐水灌注消融导管进行消融，采用温控模式，消融功率上限设为35 W，温度上限为43℃，盐水灌注速度为17 ml/min。消融后静滴异丙肾上腺素，采用程序性电刺激和猝发刺激相结合的方法进行房颤的诱发。诱发出的房颤持续30 s以上视为诱发阳性。若房颤持续发作，不能自行终止，则行同步电复律转复窦律。所有患者术后给予华法林、利伐沙班或达比加群抗凝。

1.3 观察指标对患者进行随访，应用12导联心电图和动态心电图记录消融后新发房颤的发生情况。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料以率（%）表示，数据比较进行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据比较进行t检验，采用多因素Cox回归分析得出新发房颤的高危因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新发房颤发生情况32例典型房扑消融术后患者平均随访（35.81±16.16）个月，12例（37.5%）出现新发房颤。其中，阵发性房颤9例（75%），持续性房颤3例（25%）。新发房颤的中位发生时间为术后22个月。4例（33.33%）在消融术后1年出现新发房颤，3例（25%）出现在术后第2年，2例（16.66%）出现在术后第3年，3例（25%）发生在术后3年以后（图1）。新发房颤组左心房直径显著大于无新发房颤组（P＜0.05）。两组患者的年龄、性别、体质指数、合并症及用药情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

图1 典型房扑导管消融术后无房颤生存曲线

表1 新发房颤与无新发房颤患者的一般资料比较（n，%）

2.2 房扑消融术中诱发房颤对新发房颤的预测价值术中诱发房颤的7例患者中有6例（85.71%）随访中出现新发房颤，而术中未诱发出房颤的25例中仅6例（24%）发生新发房颤，对比术中诱发房颤组与术中未诱发房颤组无新发房颤生存曲线图显示，未诱发房颤组术后新发房颤发生率显著高于术中未诱发房颤组（P=0.001）（图2）。多因素Cox回归分析提示典型房扑消融术中诱发房颤是预测新发房颤的独立高危因素（风险比：6.093；95%CI：1.924-19.294，P=0.002）。术中诱发房颤组体质指数及左房直径显著大于未诱发房颤组（P＜0.05）（表2）。

图2 术中诱发房颤组与未诱发房颤组无房颤生存曲线

3 讨论

近期一项荟萃分析显示，典型房扑患者行导管消融术后随访2年以上，有26%的患者出现了新发房颤[6]。既往文献报道心脏外科术后的患者行典型房扑消融后更易发生房颤[7,8]。本研究发现，平均随访时间3年后，有近40%的成人先心病患者术后出现了新发房颤，这与既往文献一致。同时还发现典型房扑消融术中诱发房颤能有效预测术后新发房颤的发生。

表2 术中诱发房颤与未诱发房颤患者的一般资料比较（n，%）

本研究中，与典型房扑消融术中未诱发房颤组相比，术中诱发房颤组左心房直径显著增大。左心房增大与新发房颤和房颤进展成正相关。因此，术中能诱发房颤者行导管消融时很可能已存在心房结构重构和电重构，预示此类患者更易发生房颤。既往报道显示典型房扑消融术前房颤病史是预测消融后房颤发生最常见的高危因素[9,10]。但对于典型房扑合并房颤病史的患者，我中心惯用在典型房扑导管消融过程中同时行房颤消融。这种联合消融策略能减少导管消融术后房颤复发风险。因此，典型房扑消融术前房颤病史能否预测消融后房颤在本研究中无法得到验证。

本研究为我们更好管理已接受典型房扑导管消融的成人先心病患者提供了重要循证依据。首先，成人先心病患者行典型房扑导管消融后应被告知未来发生房颤的风险仍旧很高，仍需密切随访。依靠智能终端的随访可能有助于及时检出新发房颤[11]。另外，应根据患者发生房颤的风险权衡导管消融术后抗心律失常药物和抗凝药物的个体化用药。其次，新近文献资料[12]显示对消融术前并无房颤病史的典型房扑患者在导管消融过程中，行预防性房颤消融能够显著降低术后1年的新发房颤的发生率。但鉴于预防性房颤导管消融有增加手术并发症的风险。这种更为积极的消融策略可能并不适用于所有典型房扑患者。此种情况下，通过房扑消融过程中行房颤诱发筛选出高危患者，进而对这些高危患者采取积极的房颤预防性消融策略，以降低未来的房颤发生风险。本研究存在局限性。首先，由于存在无症状房颤可能性，随访中新发房颤的发生率可能会被低估。其次，本研究样本量较小，随访时间较短，研究结论仍需要更大样本量和更长随访时间的临床研究予以验证。

综上所述，成人先心病合并典型房扑患者行导管消融后仍有发生新发房颤的风险。房扑消融术中诱发房颤有助于我们识别术后新发房颤的高危患者。