限制气道驱动压对机械通气新生儿的影响

关浩锋 郭青云 刘东 王方方 司徒娉婷

中山大学附属江门医院儿科ICU 529070

对新生儿实施保护性肺通气策略可以改善临床结局，减少支气管肺发育不良（BPD）的发生。小潮气量通气、限制平台压、适当的呼气末正压（PEEP）这些重要的保护措施认为可以减少肺应力和肺应变，减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）。但是临床实践中根据体质量获取目标潮气量对患者进行机械通气，未考虑可通气肺组织在不同患者之间的差异，容易造成过高的肺应力和应变。2015 年Amato MB等［1］提出在患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时，ΔP 是进行优化的关键变量，限制ΔP 可以减少VILI，提高抢救成功率。目前关于ΔP 在新生儿中的应用较少报道，本研究探讨限制ΔP 在机械通气新生儿中的应用，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1月至2020年5月本院收住的机械通气新生儿，入选标准：⑴早产儿，诊断新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）［2］；⑵日龄≤7 d；⑶气管插管机械通气，ΔP≥15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；⑷家属知情同意。排除标准：⑴年龄＞7 d；⑵明显腹胀；⑶胸廓畸形或病变；⑷气胸、胸腔积液；⑸血流动力学不稳定；⑹未签署知情同意书。纳入66 例，非盲随机对照研究，根据随机数字表法分为试验组和对照组。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 ⑴基础治疗：所有患儿给予机械通气、猪肺磷脂针、营养、维持内环境稳定、防治感染等治疗，机械通气采用PURITAN BENNETT 840 呼吸机（PB840，泰科医疗），开始时给予枸橼酸芬太尼注射液、咪达唑仑注射液消除自主呼吸，如自主呼吸仍存在可适当追加剂量。⑵呼吸机参数设置：以肺保护通气策略为基础，初设参数：容量控制通气，A/C 模式，PEEP 5 cmH2O，目标潮气量（VT）7 ml/kg，呼吸频率（RR）40 次/min，吸气时间0.30～0.40 s，流量触发0.5 L/min，吸入氧浓度（FiO2）30%～60%，目标经皮血氧饱和度（SpO2）91%～95%。试验组：逐渐调整VT，每次下调1 ml/kg 并监测ΔP，目标使ΔP≤12 cmH2O，ΔP 达标后不再下调VT，根据分钟通气量调整RR；对照组参数不做调整。⑶观察指标：收集两组新生儿参数调整后1 h的血气分析结果，包括pH、PCO2、PO2，计算氧合指数（OI=平均气道压×FiO2×100/PO2）。ΔP 测定：ΔP=Ppl-PEEP，无自主呼吸时Ppl是吸气末暂停时的气道压力，按压PB840 呼吸机上的吸气暂停键，持续3 s，可测出Ppl 和肺顺应性（CRS）。ΔP、VT和RR 三者的乘积作为机械能的计算值［3-4］。无创心功能监测（USCOM）监测心输出量（CO），COMEN C60 新生儿专业监护仪测量MAP，HR。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件对资料进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。正态分布计量资料以（）表示，两组比较采用两样本t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 试验组纳入32 例，其中1 例因经济，1 例因考虑预后放弃治疗，30 例完成本研究；对照组纳入34例，其中1例因经济，1例因家庭因素放弃治疗，32例完成本研究，研究过程中无严重并发症发生。两组性别、胎龄、出生体质量、Apgar评分、入室体温比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组血气、呼吸力学及血流动力学参数比较 试验组PCO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ΔP、VT、Ppl、机械能低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），pH、PO2、OI、RR、CRS、CO、MAP、HR 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

3 讨 论

随着极低、超低出生体质量儿存活率的提高，BPD 的发病率近年来并无显著下降，已成为新生儿重症呼吸管理的重要问题［5］。BPD 发病机制复杂，致病因素诸多，呼吸支持及营养支持是临床防治管理的重点。早期呼吸管理的主要目的是治疗RDS，积极治疗RDS 有助于减少BPD 的发生［6］，对于无创呼吸支持失败的患儿，需要气管插管机械通气，支持模式及参数应依据患儿肺部病理生理及呼吸力学情况进行选择，在保证足够呼吸支持的同时尽量避免或减少VILI［7-8］。

表1 两组患儿基本资料比较

表2 两组血气分析、呼吸力学及血流动力学的比较

表2 两组血气分析、呼吸力学及血流动力学的比较

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa

小潮气量通气是目前肺保护通气策略的重要内容，按理想体质量来计算潮气量，忽视了患者个体之间疾病变异程度的差异，同样可出现VILI［9］。研究显示CRS与可通气肺容积大小密切相关，因此，以CRS为导向的潮气量设置和以理想体质量为导向的潮气量设置相比，前者更有优势，更能防止肺脏的过度牵张［1］。ΔP 在无自主呼吸机械通气时与CRS存在以下关系：ΔP=VT/CRS=Ppl-PEEP，因此根据ΔP 选择VT实际是以CRS为导向滴定VT。ΔP 与病死率密切相关，病死率随着ΔP 的增加而增加，目前成人ARDS 患者一般推荐机械通气时ΔP＜15 cmH2O 作为一个安全阀值［10］。本研究试验组通过下调VT限制ΔP，结果显示对血气、氧合及血流动力学无明显不良影响，实验过程中也未出现其他不良反应。试验组PCO2高于对照组，但未引起pH降低。

呼吸机向人体输送潮气量，本质上可以理解为能量的传送，因此，有人提出“机械能”理念，认为机械能有可能是一个从总体上评估VILI 的良好指标，进而用于指导最佳的机械通气策略［11］。机械能有几种不同计算方法，根据吸气相的气道压力与潮气量的AUC 计算单次通气的能量，这种方法被称为“几何法”，为目前计算机械能的“金标准”，但不便于临床应用。Guérin C 等［3］提出，利用ΔP、VT和RR 三者的乘积作为机械能的计算值，从而方便临床应用。本研究利用Guerin 的方法计算机械能，结果显示试验组明显低于对照组，差异有统计学意义，提示通过限制ΔP，可降低机械通气的机械能，可能减轻VILI。但是需要强调的是机械通气的首要目标仍是提供充足的呼吸支持，不能以追求低ΔP、低机械能作为机械通气的目标，过低参数的通气不仅让患儿不舒适，对镇静镇痛药物的需求增加，而且可能加重原发病带来的肺损伤，因此需要把握好平衡。

综上所述，以CRS为导向滴定VT，限制ΔP 可降低机械能，可能减轻VILI，对机械通气新生儿氧合及血流动力学无明显影响，可作为传统肺保护通气策略的有益补充。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。