柯氏评估模式在护士针刺伤防护培训中的应用

余利娜，苏冬梅，林影影，熊珊，袁琪

针刺伤是指医护人员在操作过程中由注射针头、缝合针、各种穿刺针等医疗器械导致的皮肤损伤[1]。研究显示，在医疗工作者中，护士是最容易受到由针刺伤引起的职业伤害群体[2-8]。由于缺乏适当的培训指导，针刺伤已成为威胁护士职业健康的严重问题[9-10]。目前我国针刺伤培训存在3个方面问题：职业防护培训不到位、培训时间没有保证、培训形式单一；护理人员对职业防护重视程度不够，培训后依从性低，发生针刺伤后上报率低；培训后考核未到位[11]。柯氏评估模式(Kirkpatrick Model)是应用较广泛的培训评估工具，包括反应层评估、学习层评估、行为层评估、结果层评估[12-13]。通过4个层级的评估，实现培训工作的持续改进。为降低针刺伤给护理人员带来的职业伤害，提高护士针刺伤预防能力，自2018年，我院在针刺伤培训过程中引入柯氏评估模式，提高了护士的针刺伤预防能力，降低了临床针刺伤事件的发生。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2017年在职临床一线护士360名。纳入标准：①具备护士执业资格；②从事临床护理工作，工作内容频繁涉及动静脉穿刺、肌内注射、采血等相关操作；③从事临床工作1年以上；④自愿参与本研究。排除标准：①妊娠期；②培训期间休假1周以上。将入组的护士编号，采用随机数字表法分为观察组与对照组各180人，两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组护士一般资料比较

1.2实施方法

对照组采用传统的培训模式，按照培训计划进行集中理论授课和线上操作演示教学，每周培训2次,理论和操作各1次，每次2学时，培训周期为2个月。培训师资成员18名，由医院感染管理科、感染科医生(副高以上职称)各1名、护理操作培训人员(副主任护师)6名、理论及实践经验丰富的临床带教组长10名(N2级以上护士)进行理论及技能授课。理论培训包括预防针刺伤相关制度、流程和应急预案，针刺伤的危害及防护，针刺伤事件发生的上报及处置等；线上操作教学包括预防针刺伤操作方法、发生针刺伤后的紧急处理操作方法等。观察组运用基于柯氏评估模式培训体系实施培训，具体如下。

1.2.1组建培训管理小组 成立由护理部主任、护理部干事、护理操作培训人员、临床带教组长组成的培训管理小组。护理部主任负责培训工作的统筹安排及培训方案的修订，授课前进行教学方法及流程的同质化培训，使教学方法、流程符合本项目要求。护理部干事负责培训效果的评价及问题的收集和反馈，与各部门培训教师协调授课内容及方式。护理操作培训人员与临床带教组长负责培训授课的具体实施，针对反馈问题进行商讨和有目的地调整培训内容和方式等。

1.2.2基于柯氏评估模式评价结果及问题反馈改进培训方案并实施

1.2.2.1反应层 评估学员对培训的满意程度。培训管理小组通过查阅文献及教学具体情况制定教学评价反馈问卷，每次培训后从组织实施、培训内容、培训条件、培训师资4个方面进行调查，内容包括培训时间安排、培训方法、课程设计、培训内容的实用性和科学性、培训环境、仪器设备、教师知识技能水平、授课技巧等25个条目，每个方面满分100分。根据评价结果及问题反馈及时调整培训方案：①改善培训环境及设施。将具有多媒体教室、实景模拟病房和相应操作器材的培训中心确定为培训地点。②优化师资和培训内容。根据学员需求调整师资队伍和增减授课内容，如增加1名公共卫生科医生(副高级职称)，进行血液传播疾病与职业暴露感染预防课程培训，理论授课2学时+情景案例分析1学时。③改进培训方式。将180名学员随机分6批，每批分3组(每组10人)，采取情景教学、角色扮演、讨论等方法分组培训，授课后各组代表总结发言。临床教学组长协助护理操作培训人员实施预防针刺伤情景教学模拟训练和临床操作督导，保证培训质量。④调整授课时间设定。调整操作培训授课学时，即理论2学时+情景模拟教学演示1学时+角色扮演练习1学时。

1.2.2.2学习层 测定学员的培训获得程度。每次培训前和培训后分别进行针刺伤理论知识和临床实践技能实境考核，考核范围为当次培训内容，满分分别为100分。统计分析考核中学员存在的高频次错误和问题，加入到下一次培训课程中进行纠正及强化。

1.2.2.3行为层 考查学员在临床工作中对培训内容的运用程度。对护理人员的行为态度、临床实践能力两方面进行评价和考核，满分分别为50分。采用观察和考核的方式对平时临床工作情况进行测评，由学员科室护士长在第1个月、第2个月最后1次培训课程前进行。评价前培训管理小组统一考核标准、时间和方法，保证评价和考核结果的真实有效。行为态度评价包括学习需求、学习目标的明确性和积极性、团队协作精神、工作慎独精神、发现问题和解决问题能力、传递知识能力等10项评价内容。临床实践能力评价包括侵入性操作规范和熟练程度、职业暴露风险评估和应急处置、不良事件系统上报[13-14]等10项能力的测评。根据评价结果在当月最后1次课程中增加职业理念等方面的课程，由护理部主任结合职业生涯和工作经验进行分享，1学时，以促进学员工作行为的改善和知识运用程度。

1.2.2.4结果层 评估培训对护理人员预防针刺伤的效果。统计护理人员发生针刺伤事件情况，包括无菌针刺伤数、非无菌针刺伤数、正确针刺伤处理数等，注意上报系统明确界定各类针刺伤分类。培训第1个月、第2个月最后1次课程前进行统计.在当月最后1次课程中进行小组案例分享，分析发生针刺伤事件的原因，讨论防控及改进措施，警示学员及促进工作改进。

1.3评价方法 应用柯氏四级评估模式(反应、学习、行为和结果)对两组培训效果进行评价。培训结束12个月后，进行反应层评估，比较两组培训效果满意度。培训前及培训结束12个月后，分别进行学习层、行为层和结果层评估，比较两组针刺伤理论和操作考核成绩、针刺伤行为态度和临床实践能力、发生针刺伤综合情况。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件对数据进行分析处理。计数资料比较采用χ2检验及Fisher精确概率法，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1培训后两组培训满意度比较 见表2。

表2 培训后两组培训满意度比较 分，

2.2培训前后两组针刺伤理论和操作考试成绩比较 见表3。

表3 培训前后两组针刺伤理论和操作考试成绩比较 分，

2.3培训前后两组针刺伤行为态度和能力评分比较 见表4。

表4 培训前后两组针刺伤行为态度和能力评分比较 分，

2.4培训前后两组发生针刺伤及正确处理情况 见表5。

表5 培训前后两组发生针刺伤及正确处理情况 人次

3 讨论

传统的培训方式更加关注针刺伤的知识和技能培训的内容，培训效果评价采用培训结束后统一评估，侧重以理论考核和技术考核作为衡量培训效果的评价指标，缺乏对护士培训需求和行为改变的关注，以及针对问题反馈的实时改进。未体现以学员为中心，以实践为目的的培训理念，导致护士缺乏主动性和积极性。

通过组建职责明确、团结协作的培训管理小组，在针刺伤防护培训过程中引入基于柯氏评估模式的培训体系，持续根据评价结果及问题反馈修订培训方案，提高了培训满意度及培训效果。①反应层：有研究结果显示，不同年龄、工作年限和职称的护理人员预防针刺伤知识存在差异，多与防护认知水平的提高、工作经验的积累、实践技能的提高、学习培训机会相关[15-17]。每次针刺伤防护培训后进行教学满意程度调查，根据问题反馈及时了解护士临床工作中的薄弱点及不足之处，收集教学方法和课程设计等建议，授课教师进行有针对性、有目的性地改进和实施培训方案。护士更容易端正学习态度，积极参与到培训中，以达到最好的培训效果。②学习层：培训前和培训后进行针刺伤理论和技能考核，以测定护士的获得程度。分阶段的考核方式可以有效督促护士严格要求自己，持续巩固培训内容，避免学习出现懈怠。通过强化上一次考核中存在的高频次错误和问题，有效促进了护士针刺伤防护知识的掌握和规范熟练程度。③行为层：护士在临床工作中要完成大量注射、采血、输液等治疗护理工作，极易造成操作不规范、注意力不集中等情况，容易导致针刺伤的发生。在培训前和培训后持续跟进观察护士在工作中的“行为改变”，即对培训内容的运用程度，这一阶段的评估要求与护士一同工作的护士长参加，以更真实地观察及督导护士真正将所需到的知识和技能运用到临床工作中，切实减少针刺伤事件的发生。④结果层：培训过程中分阶段进行针刺伤事件情况调查，以确定培训对护理人员预防针刺伤的短期成效，通过针对已发生的事件进行案例分享，使护士产生共鸣，提高对工作中针刺伤潜在风险的防范意识，杜绝平时不规范行为，以稳固长期培训效果。本研究结果显示，观察组上述四层的评价显著优于对照组(均P<0.01)。

4 小结

借助于柯氏评估模式构建的培训体系，能实现对护士针刺伤培训情况的持续监测反馈，避免了以往单纯的理论或操作培训内容及考核方式的单一，能够从整体上观察培训后护士知识、技能的提高，态度以及能力的转变，提高护士的针刺伤预防能力，降低临床针刺伤事件的发生率。在整个培训过程中起到了很好的监督作用，可以为今后各类专科护士培训体系的设计提供新的思路。