危重症患者早期血清蛋白下降率与预后的相关性研究

任妹，俞丹菁，陈华良，刘剑荣，郭昆，陈波，廖永强

（1．萍乡市人民医院检验科，江西 萍乡 337000；2.萍乡市人民医院重症医学科，江西 萍乡 337000）

危重症患者病情发展急骤凶险，并发症多且病死率高。在入院初期，通过适当方法对患者病情严重程度及预后进行分级评估极为重要，对临床治疗方式的选择有决定性作用。目前，临床对危重症患者进行预后评估普遍采用急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiological and chronic health evaluation,APACHE），此评分系统使用最为广泛。但越来越多的研究也表明，随着医疗技术的不断进步及知识的更新，APACHE评分系统局限性也越来越明显。如何持续提高APACHE评分的全面性和准确性，针对危重症患者的预后判断，有哪些能作为新的预后指标,一直是一线临床研究工作的重点和热点内容[1-2]。本研究旨在研究我院ICU患者入院早期血清蛋白下降率，结合疾病结局，分析早期血清蛋白下降率与危重症患者预后的相关性，探索其死亡风险相关性，为危重症患者预后评估体系的完善提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院重症医学科2016年1月至2020年6月住院的185例危重症医学科患者。纳入标准：⑴年龄≥18岁；⑵采用内科综合治疗，措施主要为严密监护、抑酸、抑酶、抗感染、禁食、补液、营养及对症支持治疗；⑶血清总蛋白、白蛋白、球蛋白检测≥2次；⑷住院时间≥3d。排除标准：⑴入住ICU不足3 d的患者，如在3 d内死亡的患者；⑵记录不全的患者。185例患者中男128例，女57例，年龄22～92岁，平均（65.7±14.8）岁；原发病：脑梗死41例、慢性阻塞性肺病伴有急性加重23例、肺炎24例、农药中毒10例、主动脉夹层7例、急性心肌梗死6例、急性胰腺炎5例、急性左心衰5例、创伤性脑病5例、恶性肿瘤4例、冠状动脉粥样硬化性心脏病4例、消化道出血4例、脑出血3例、多部位损伤3例、中枢神经系统感染3例、其他38例。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。

1.2 总蛋白、白蛋白、球蛋白的监测 监测住院初连续3 d血清总蛋白、白蛋白、球蛋白。采用双缩脲法检测总蛋白、溴甲酚绿法检测白蛋白、计算法计算球蛋白。根据检测结果，分别计算血清总蛋白下降率、血清白蛋白下降率、血清球蛋白下降率。计算公式为：总蛋白的下降率=入ICU首次检测总蛋白值-治疗3 d内最低总蛋白值/入ICU首次检测总蛋白值*100%，白蛋白的下降率=入ICU首次检测白蛋白值-治疗3 d内最低白蛋白值/入ICU首次检测白蛋白值*100%,球蛋白的下降率=入ICU首次检测球蛋白值-治疗3 d内最低球蛋白值/入ICU首次检测球蛋白值*100%，剔除血清总蛋白有增高的病例，这部分患者或因输注血浆或蛋白制品或血液浓缩，不能真实有效反应患者的血清蛋白情况。

1.3 观察指标 患者疾病史、年龄、住院天数、患者入院24 h内的APACHE评分、病人营养支持情况、患者出院时的转归，根据预后结果分为死亡组和存活组。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件处理数据，采用Shapiro-Wilk检验行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，均数比较用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，采用非参数检验(Wileoxon检验)；Levene检验进行方差齐性检验,对不属于正态分布，且方差不齐数据，使用非参数检验Mannwhitney U检验进行组间差异比较；二分类Logistic回归评估对预后的影响，P＜0.05为差异有统计学意义；用受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(AUC)进行风险模型预测比较。

2 结果

2.1 存活和死亡两组危重患者一般临床资料与入院首次检测血清蛋白比较 185例患者中，146例存活（存活组）、39例死亡（死亡组），总病死率为21.08%，死亡组APACHE评分明显高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)，死亡组住院时间明显高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.001)；两组年龄、性别、入院首次检测血清总蛋白、白蛋白、球蛋白差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 存活和死亡两组危重患者一般临床资料与入院首次血清蛋白比较

2.2 存活和死亡两组危重患血清总蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率比较 存活和死亡两组危重患血清总蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率为非正态分布，且方差不齐，使用非参数检验Mannwhitney U检验进行组间差异比较，死亡组球蛋白下降率、总蛋白下降率明显高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)；死亡组血清白蛋白下降率低于存活组，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者血清白蛋白、血清球蛋白、血清总蛋白下降率比较

2.3 Logistic回归分析结果 构建二元Logistics回归模型，进行单因素、多因素分析。观察年龄、住院天数、总蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE评分、性别与因变量预后之间的关系，结果表明：住院天数、总蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE评分等指标均是ICU患者死亡的危险因素,见表3。

表3 Logistic回归分析结果

3.4 AUC比较 采用二分类Logistic回归评估APACHE评分对预后的影响，模型的AUC为0.61，而评估APACHE评分、住院天数、总蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率对预后的影响，模型的AUC为0.72，优于单独采用APACHE评分进行预后的判断，见图1、图2。

图1 APACHE评分对预后的影响

图2 APACHE评分、住院天数、总蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率对预后的影响

3 讨论

危重症患者因功能紊乱、病情发展迅速、凶险多变、并发症多、病死率较高，稍微不加注意或将造成不可预估的后果，因此临床医师必须能够在短期内作出相对正确的判断，并确定治疗措施和治疗方案。有研究显示收住ICU的264 401例患者中，14%的患者在住院期间死亡，其中74%为最初即入住ICU[3]。对急性危重症患者病情严重程度评估使用较多的是APACHE评分系统。

综合分析国内外目前关于优化APACHE评分系统的文献可以发现，研究主要集中在以下4个方面：⑴评分系统的换代，如APACHE I、APACHE II、APACHE III、APACHE IV等[4]；⑵与其他评分系统联合使用，如与MODS、SOFA联合[5]；⑶与相关生化检验指标结合，综合判断病情，如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等[6-7]；⑷动态连续评分，对入住ICU患者连续3 d进行APACHE评分[8]，研究显示动态连续评估对正确判断预后有重要意义。APACHE评分数据收集繁琐，计算复杂，临床适用范围有限，对特殊人群预测缺乏特异性。因此，以APACHE评分为参照标准，进一步研究一些敏感、易获得、有预警意义的指标一直是临床探索和研究的方向。

有研究提示动态监测乳酸水平、早期血糖波动等与危重患者预后有一定预测价值[9-10]。血清蛋白是血液的重要组成成分，即可评估机体营养状态又能参加免疫防御，有着重要的生理作用，理论上可对危重症患者的预后进行判断。血清蛋白由白蛋白和球蛋白组成，正常值为60～80 g/L。血清白蛋白是总蛋白的主要组分，占血浆总蛋白的2/3，由肝细胞的内质网合成，每日约合成9～13 g，受机体营养、疾病、胶体渗透压及神经激素等的调控，具有多个重要的功能，包括渗透压调节、抗氧化剂和抗炎、提供能量等作用[11]。血清球蛋白由单核-吞噬细胞系统产生，它能够增强机体免疫力以防止机体受到感染，是机体清除病原菌等微生物的主要物质[12]，本研究发现，不同预后危重患者血清总蛋白、白蛋白、球蛋白入院初始并没表现出明显差异，但死亡组随后在较短时间内（1～3 d）上述血清蛋白指标呈显著性、进行性下降，血清球蛋白和血清总蛋白下降率要明显高于存活组，通过logistics回归模型,进行单因素、多因素分析，住院天数、总蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE评分等指标均是ICU患者死亡的危险因素，且联合总蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率对预后的影响，模型的AUC为0.72，优于单独采用APACHE评分进行预后的判断（AUC:0.606）。鉴于此，临床研究工作中若要有效预判危重症患者救治水平及其预后情况，仅通过测定其即时血清蛋白指数往往无法达到预测效果，而是要通过动态了解机体血清蛋白指标变化情况，从而提预测精准性，再加以综合处理，进一步改善危重症患者整体预后质量。

综上所述，对于危重患者而言，血清总蛋白、白蛋白、球蛋白出现明显波动，其预后水平就会收到影响。尤其是患者在ICU住院初期，如果血清蛋白的下降幅度大，下降率高，且经过早期临床治疗没有明显的变化，提醒医师尽早采取干预措施，改善患者预后。因血清蛋白相对比较容易获取，用于连续观察较便捷，为临床医师判断患者的病情变化、临床预后及治疗效果监控提供有效、方便、快捷的判断依据。