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2012年至2019年肺炎克雷伯菌儿童感染的临床分布及耐药性分析

2021-04-06周艳周树平彭军闵亮段荣余晓君柯江维

实验与检验医学 2021年6期
关键词:烯类克雷伯青霉

周艳,周树平,彭军,闵亮,段荣,余晓君,柯江维

(江西省儿童医院检验科,江西 南昌 330006)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KPN)是医院感染较为常见的革兰阴性条件致病菌,可引起多种组织及器官的感染,主要包括血流、呼吸道、尿道、腹部、切口以及皮肤软组织等感染。随着临床抗菌药物的广泛应用,肺炎克雷伯菌耐药性日渐严重,不仅对三、四代头孢菌素类和氨曲南类抗生素耐药,更甚至对碳青霉烯类药物耐药,而且扩展至对氨基糖苷类及喹诺酮类交叉耐药,给临床治疗带来了巨大困难。近年来江西省儿童医院耐碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌 (carbapenemaseresistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)数据高于国内同期CARSS、CHINET数据及同等规模医院水平,为进一步了解江西省儿童医院2012年至2019年儿童感染的肺炎克雷伯菌的临床分布特征及对常见抗菌药物的耐药性情况,为儿童抗感染合理使用抗菌药物以及预防院内感染提供依据。本文对此进行回顾性分析,现报告如下。

1 材料和方法

1.1 标本来源 收集2012年1月到2019年12月临床送检的各类标本分离出的688株肺炎克雷伯菌菌株,剔除同一患者重复菌株。同时收集688株肺炎克雷伯菌相关患者的临床资料,包括科室、年龄及性别等信息。

1.2 菌株分离、鉴定与药敏 对各类临床标本接种分离均按照全国临床检验操作规程第3版进行[1],菌株鉴定与肉汤稀释法药敏使用BD公司Phoenix 100全自动细菌鉴定药敏系统进行,按照当年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)文件[2-9]规定需补充药敏试验时,则采用标准纸片扩散法(K-B)法进行,其中药敏纸片及培养基均为OXOID公司生产。药敏结果判断参照对应年份CLSI文件标准[2-9]判断,所用质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3 CRKP定义 对亚胺培南、美罗培南和厄他培南中任一种药物耐药的肺炎克雷伯菌,定义为CRKP。

1.4 统计学处理 采用WHONET5.6统计软件分析药敏结果;采用SPSS25.0软件对CRKP组和CSKP组对临床常用抗菌药物耐药率数据进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2012年1月至2019年12月,共分离肺炎克雷伯菌688株,其中男童453例,女童235例。患儿最大年龄14岁,最小年龄为刚出生的1天的新生儿,按照患儿年龄段分组肺炎克雷伯菌的检出情况,其中新生儿(≤28 d)检出261株,婴儿(>28 d,≤2岁)检出218株,儿童(>2岁)检出209株。见表1。

2.2 肺炎克雷伯菌感染年份与季节的分布 2012年至2019年各年度肺炎克雷伯菌在革兰阴性细菌中的比例依次为8.8%(199/2 261株)、5.4%(88/1 622株)、5.2%(55/1 058株)、7.2%(83/1 154株)、6.1%(71/1 161株)、5.0%(57/1 148株)、5.2%(65/1 258株)和5.2%(73/1 396株),在各年度革兰阴性菌中的平均比例为6.2%。688例肺炎克雷伯菌感染的不同年份与季节分布,见表1。

表1 688例肺炎克雷伯菌株不同年份季节分布及构成比(n,%)

2.3 肺炎克雷伯菌标本来源及科室分布 2012年至2019年,江西省儿童医院分离的肺炎克雷伯菌分离率为3.7%(688株/18 725株),占全院分离菌构成比的第7位。主要来自血液、脓液和尿液,分别占比46.5%(320株/688株)、19.2%(132株/688株)和13.4%(92株/688株),其次为胸腹水12.4%(85株/688株)、痰液4.5%(31株/688株)及其他类型标本4.1%(28株/688株)。688株肺炎克雷伯菌主要分离自外科病房、重症监护和新生儿病房,分别占32.1%(221株/688株)、19.6%(135株/688株)和13.2%(91株/688株)。其次为其他病房(中医科、血液科、肾内科、神经内科、风湿免疫科、消化科、急诊病房、内分泌科、感染科等)占35.0%(241株/688株)。

2.4 肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药性分析肺炎克雷伯菌对多粘菌素B最敏感,除对多粘菌素B以外的其余所有选择的抗菌药物耐药率均有不同程度的变化。对以氨苄西林为代表的青霉素类药物的耐药率在90%以上,三代头孢菌素的耐药率维持在50%以上,对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最高达54%,对阿米卡星、左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率分别为7.7%、7.7%和41.7%;肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物(亚胺培南和美罗培南)的耐药率为21.8%,动态观察,对亚胺培南和美罗培南耐药率出现明显变化,2012年至2014年耐药率为10.6%~19.5%波动,2015年出现明显上升,且2015年至2017年保持高水平耐药率,为40.8%~46.3%,2018年后又呈现下降趋势,亚胺培南耐药率从2018年26.6%下降至2019年17.8%;美罗培南的耐药率从2018年25.0%下降至2019年16.4%;对第三代及第四代头孢菌素的耐药率在35.2%~75.9%之间,同年间头孢噻肟的耐药率均高于头孢他啶的耐药率,头孢吡肟的耐药率同年均低于头孢噻肟及头孢他啶;除头孢哌酮舒巴坦外,对其余酶抑制剂复合制剂总体耐药率均有不同程度的下降,耐药率在19.5%~68.9%之间,而头孢哌酮舒巴坦的耐药率从2012年的13.6%逐年上升至2019年的21.7%,见表2。

表2 2012年至2019年间肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药性(%)

2.5 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌与碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌耐药性分析 肺炎克雷伯菌产ESBLs株阳性检出率以及耐碳青霉烯类菌株检出率分别为56.7%和21.8%。150株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)对受试的青霉素类、第一代、第二代、第三代和第四代头孢菌素等大多临床常用抗菌药物呈高度耐药性;对氨基糖苷类、喹诺酮类相对敏感,均小于32.4%。碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌对所测试全部抗菌药物耐药率均低于45.8%。经SPSS分析,除环丙沙星和阿米卡星外,耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药率均高于碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP),差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌与碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌耐药性比较

3 讨论

全国细菌耐药监测网(CARSS)2014至2017年儿童及新生儿组相关数据显示[10],肺炎克雷伯菌占革兰阴性菌分离菌的第二位,成为儿童及新生儿人群医院内感染的重要病原菌之一。本次调查中肺炎克雷伯菌占革兰阴性分离株的第四位,分离率6.2%(688/11058),低于全国儿童及新生儿相关的数据。本研究表明,肺炎克雷伯菌引起的儿童感染无明显季节性,在感染的患者中,其中以≤2岁婴幼儿为主,占比69.6%,病例资料显示,32.1%患者有腹部手术病史(阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、腹部损伤等)和心脏手术史以及耳鼻喉手术史,反映了肺炎克雷伯菌易在免疫功能尚未完全发育成熟、年龄较小的患儿中发生感染。本次调查还发现,肺炎克雷伯菌血液检出率最高,提示儿童感染的肺炎克雷伯菌与血流感染为主,究其原因,一方面由于婴幼儿(特别是早产儿和新生儿)皮肤黏膜屏障以及免疫功能尚未完全发育成熟,免疫功能较差;另一方面由于各种新型诊疗技术的应用,如插管等侵入性操作以及长期动静脉置管造成患儿血行感染[11],这与一些学者报道的相关数据[12-14]不一致,其是以感染呼吸道为主。本研究结果还显示,肺炎克雷伯菌主要分离外科病房、重症监护室和新生儿病房,这可能与该类科室患儿年龄小或病情重,基础情况差有关。

肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物存在不同的耐药情况,近年来,我国监测结果表明,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药的耐药率正在逐年升高,尤其是以2017年的耐药率明显升高,肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均>20%[15]。本次调查2012至2019年儿童CRKP检出率达21.8%,与我国儿童监测数据基本一致[15-17],动态观察显示,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率出现明显变化,尤以2014年后上升幅度大,肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率呈明显上升趋势。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类高度耐药主要是产碳青霉烯酶,如携带丝氨酸酶(A类、D类)、金属酶等耐药基因,其可以通过接合、转化和转导等形式使其耐药基因在不同细菌菌株间扩散[18-19],本调查2015年至2017年碳青霉烯类的高水平耐药是否医院环境内肺炎克雷伯菌的克隆传播存在一定的相关性,有待进一步的研究。2018年至2019年CRKP明显下降,这可能与本院这两年强有力的各种院感干预措施相关,如加强多重耐药菌的环境消毒,实施接触隔离以及加强手卫生等。肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的耐药率均高于头孢他啶的耐药率,同年头孢吡肟的耐药率均低于头孢噻肟及头孢他啶,这可能与临床上经验性用药习惯有一定的相关性。除头孢哌酮舒巴坦外,对其余酶抑制剂复合制剂总体耐药率均有不同程度的下降,耐药率在19.5%~68.9%之间,而头孢哌酮舒巴坦的耐药率从2012年的13.6%逐年上升至2019年的21.7%,这可能与临床上广泛经验性选择使用头孢哌酮舒巴坦导致耐药率升高有关,而其他酶抑制剂使用频率相对降低相关。另外本文研究结果表明,150株CRKP对常见抗菌药物呈高度耐药性,这与这与蒋沁炆[20]等报道的结果基本类似,除外肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类以及喹诺酮类抗菌药物敏感性相对较高,但该两类药物在低龄儿童的临床使用非常受限,而其余的抗菌药物耐药率基本高达70.0%。儿童作为一个特殊群体,本身可使用药物非常有限,对于革兰阴性多重耐药菌感染的治疗碳青霉烯类药物是最后一道防线,CRKP已成为儿科抗感染治疗的一个棘手难题[16],因此,建议碳青霉烯类药物与其他抗菌药物联合使用以治疗多重耐药菌株的感染,但需要联合药敏结果的支持。

总而言之,江西地区儿童患者肺炎克雷伯菌的临床分离率较高,且菌株越来越具有多重耐药的特点,且CRKP检出率较高,耐药情况严重,应加强儿童抗菌药物合理使用以及院感防控,防止耐药性产生和蔓延。

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