交锁髓内钉和锁定钢板内固定治疗老年肱骨外科颈骨折的疗效比较

严海兵

（如皋市康慈医院 骨科，江苏 如皋 226500）

肱骨外科颈骨折是肱骨近端骨折中最常见的不稳定骨折，多伴有骨质缺损和塌陷、局部软组织血机化粘连和废用性肌肉萎缩等，导致创伤性肩关节炎，严重影响患者的生活质量[1]。解剖型锁定钢板可有效保持肱骨外科颈的解剖位置，稳定性较好，术后能早期行功能训练；但手术创伤相对较大，对于合并骨质疏松症的老年患者，可能会影响术后的康复进程。交锁髓内钉的创伤较轻，术后康复较快，适用于老年患者，术后远期的内固定稳定性存在一定争议。近年来，我们对老年肱骨外科颈骨折患者采用经皮交锁髓内钉和锁定钢板内固定治疗，观察康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2019年6月符合标准的老年肱骨外科颈骨折患者56例。入选标准：有外伤病史，闭合性肱骨外科颈骨折，Neer分型Ⅱ～Ⅲ型，经DR或CT确诊；病史≤7 d；经医学伦理委员会审批，患方知情同意。排除标准：开放性骨折，重要血管和神经损伤；妊娠和哺乳期妇女；严重糖尿病和高血压，重要脏器功能不全；精神或智力障碍；失访等。其中男20例，女36例；年龄61～85岁，平均（71.4±5.3）岁；外伤病史 1～7 d，平均（2.8±1.2）d；左侧30例，右侧26例；Neer分型为Ⅱ型18例，Ⅲ型38例。将其随机分成观察组和对照组，每组各28例；一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

一般采用高位臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。⑴观察组：采用髓内钉内固定术。患者取沙滩椅位，采用肩峰前侧纵行切口2～3 cm，沿三角肌前外侧和中间肌纤维间隙入路，解剖冈上肌腱牵开后暴露肱骨近端；合并肩关节脱位时先纠正脱位，选择适合的进针点开孔，定位杆位置和方向；在C臂机透视下扩髓，置入直径适宜的髓内钉，观察骨折复位情况，依次锁定骨折处近远端螺钉。再次确认骨折复位和髓内钉在位，依次缝合切口。⑵对照组：采用锁定钢板内固定术。取患肩垫高的平卧位，采用肩前内侧切口长6～8 cm，沿胸大肌与三角肌间沟入路，注意保护头静脉，牵开三角肌后显露肱骨近端；在C臂机透视下予骨折复位，复位不稳定者可使用克氏针临时固定。选择适合的解剖型锁定钢板，在导向装置及锁定孔钻头导向器的辅助下，于骨折线近远端各拧入2～3枚锁定螺钉，近端可增加1～2枚拉力螺钉，必要时予自体松质骨植骨；被动活动肩关节，观察肩关节活动度和骨折处的稳定性[2]。⑶术后处理：术后贴胸悬吊，第3天即可进行肩关节的外展、后伸和前屈等主被动活动，3周后逐渐恢复主动训练。术后6～8周X线片复查，确认骨折处愈合后，可行抗阻力功能训练。

1.3 观察指标

⑴手术指标：观察两组的切口长度、手术时间、术中出血量和住院天数等指标；⑵生理指标：术后3个月时，评价肩关节功能评分(Constant)、生物力学评分和生活质量评分(QOL)，掌握患者的肢体活动功能情况；⑶疗效指标：术后6个月时，观察两组的骨折愈合时间、疼痛指数（VAS）、骨折愈合优良率和并发症发生率等指标。愈合标准根据Neer评分标准，维度有疼痛、功能、活动范围和对位对线等，总分为100分，≥90分为优，80～90分为良，70～79分为可，＜70分为差；优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

本组数据采用SPSS 22.0软件处理，计数和计量资料分别以（n，%）和（±s）表示，组间采用 χ2比较和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的切口长度、术中出血量和住院天数等指标均低于对照组（P＜0.05）；观察组的手术时间稍短于对照组，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表 1 两组手术指标的比较（±s，cm，min，mL,d）

表 1 两组手术指标的比较（±s，cm，min，mL,d）

组别 n 切口长度 手术时间 术中出血量 住院天数观察组 2 8 2.7 4±0.2 3 7 3.6 9±8.5 4 8 5.2 7±1 1.5 8 7.6 5±1.0 2对照组 2 8 7.3 5±0.6 7 7 1.3 8±8.6 7 1 4 6.2 5±2 2.4 3 1 1.5 8±1.7 4 t值 - 1 2.5 2 8 0.7 2 6 1 0.3 6 7 9.3 0 8 P值 - 0.0 0 0 0.2 1 5 0.0 0 0 0.0 0 0

术后3个月时，两组的Constant评分和QOL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的生物力学评分优于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组生理指标变化的比较（±s，分）

表2 两组生理指标变化的比较（±s，分）

组别 n C o n s t a n t评分 生物力学评分 Q O L评分观察组 2 8 6 3.3 8±8.4 6 1.7 8±0.2 3 7 1.3 9±6.1 7对照组 2 8 6 2.5 4±8.3 5 1.9 6±0.2 8 7 2.9 5±6.2 3 t值 - 0.7 5 1 7.3 6 4 0.8 2 4 P值 - 0.2 7 5 0.0 0 5 0.2 3 8

两组的愈合时间和愈合优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的并发症发生率低于对照组，VAS评分高于对照组（P＜0.05，表3）。

表3 两组疗效指标的比较（±s，周，分，%）

表3 两组疗效指标的比较（±s，周，分，%）

组别 n 骨折愈合时间 V A S 并发症率 优良率观察组 2 8 1 0.5 2±1.7 6 3.1 7±0.2 8 1(3.5 7) 2 5(8 9.2 9)对照组 2 8 1 1.2 6±1.7 9 2.6 4±0.2 1 3(1 0.7 1) 2 4(8 5.7 1)t 值 /χ 2 - 0.3 7 6 7.5 8 7 5.1 4 8 1.2 3 5 P值 - 0.5 8 2 0.0 0 3 0.0 3 0 0.3 6 8

3 讨论

交锁髓内钉内固定术的手术切口相对较小，术中出血量较少，近似于微创治疗，明显缩短了手术操作和骨折愈合时间[3-5]。锁定钢板内固定术的切口较长，术中出血量相对增加，切口的切开、止血和缝合增加了手术操作时间，延长了住院和骨折愈合时间，也相应增加了切口感染等并发症的发生几率，对老年患者特别是合并有心脑肺等慢性疾病的患者来说，麻醉和手术风险相对较高。该研究中，观察组的切口长度、术中出血量和住院天数，以及术后6个月时的并发症等指标均低于对照组（P＜0.05）；髓内钉的切口较小，术中需反复透视选择最佳的入钉点和观察髓内钉通过骨折中心的进程，增加了手术操作所需时间，本研究中观察组的手术时间稍高于对照组，但组间比较无统计学意义（P＞0.05）。近似微创的髓内钉内固定术，降低了麻醉和手术的风险，促进了术后康复进程，适用于老年患者。

解剖型锁定钢板可根据骨折的类型和解剖结构选择适宜的内固定物，并可按照肱骨近端解剖形态进行适当塑形，更符合人体的形态学，使钢板更贴合肱骨近端；锁定钢板对骨折两端的挤压力较强，使骨折远近端良好接触。髓内钉置入后对肩袖的干扰和影响较轻，可发挥折断加压效应，生物力学指标水平显著升高。并发肩袖损伤患者术中可修补肩袖，合并关节囊松弛者可行关节囊修补术，骨质塌陷和缺损明显时可行自体松质骨植骨，均能增加肩关节的稳定性。章伟等[6]对老年肱骨外科颈骨折采用锁定钢板与交锁髓内钉内固定治疗，均获得较满意的疗效，两组的Constant评分、术后颈干角和愈合优良率无明显差异，但交锁髓内钉的创伤较小，术后康复相对稍快，适用于老年患者。在本研究中，两种术式的Constant评分和QOL评分比较无统计学意义（P＞0.05），骨折复位和内固定较为稳定，患者术后能早期行患肩功能训练，利于肩关节功能康复，术后6个月骨折愈合时间和优良率比较无统计学意义（P＞0.05），均获得良好的愈合效果。王富强等[7]对肱骨骨折患者采用交锁髓内钉和锁定钢板内固定治疗，交锁髓内钉柱状体的抗弯折性、抗轴向压缩和抗扭转系数等生物力学性质，均明显高于板片状的锁定钢板。本研究中交锁髓内钉的三点弯曲、轴向压缩和扭转强度等生物力学评分均优于锁定钢板（P＜0.05），利于骨折术后康复。锁定钢板的3孔固定式防止钢板向侧方位和前后位移位，螺钉与钢板平面具有一定夹角，避开了螺钉对骨折线的进一步损伤，显著增加了内固定的稳定性。术后6个月时，对照组VAS评分低于观察组（P＜0.05），术后康复训练时承受的压力相对较小，减轻了痛苦指数。

综上所述，老年肱骨外科颈骨折与骨质疏松和外伤有关，采用交锁髓内钉和解剖型锁定钢板内固定治疗均能取得较好的效果。髓内钉内固定对患者的创伤较轻，生物力学改善明显，适用于合并骨质疏松和其他慢性疾病的老年患者；锁定钢板内固定的固定稳定性更明显，适用于术后康复训练治疗依从性不高的老年患者。