掌长肌腱变异致腕管综合征1例

仝朋飞，袁正江

（河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院 河南省显微外科研究所，河南 洛阳 471003）

腕管综合征是最常见的上肢神经卡压综合征之一，自1853年Paget最早描述以来，至今已有160余年的历史，在其病因、解剖基础、临床表现、诊断及治疗等方面取得了较完善、一致的学术观点。但在其病因中掌长肌腱变异引起腕管综合征的病例鲜有报道。本院2020年3月收治1例腕管综合征患者，术中探查发现掌长肌腱变异是其发病的主要原因，现报道如下。

1 病例资料

患者 女，73岁，以左手拇示中环指间断麻木1年余为主诉入院，有夜间麻醒史。术中发现患者左侧腕部有两条掌长肌腱，牵拉掌长肌腱及变异肌腱未见各指关节活动，两条肌腱均向远端移行于腕部支持带及掌腱膜，考虑为双掌长肌腱变异且一条掌长肌肌腹在远端，这条变异掌长肌自正中神经下方穿出，将正中神经分为两束，止于掌腱膜。正中神经于腕横韧带近端开始被变异掌长肌分为两束，至腕横韧带远端、掌腱膜下又合并为一束，正中神经卡压于变异掌长肌下方，是引起拇示中环指麻木的主要原因（图1，2）。因基于医学伦理要求，未能进一步向近侧探查变异肌腱的起点、形态、走行情况。术后检查健侧腕部未见明显异常。

图1 双掌长肌变异

图2 切断变异掌长肌后

术中探查时，于正常掌长肌腱桡侧见一扁平蹼样肌腱，向切口远近侧牵拉皮下组织，于前臂远端距腕横纹约2 cm可见有肌肉组织与之相连，桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、拇长屈肌及指屈肌腱腱膜均完整、位置无异常，前臂远端距腕横纹4 cm处可见变异肌腱自正中神经下方贯穿正中神经，自正中神经上方穿出，将正中神经分为两束，后止于掌腱膜，变异正中神经卡压于变异掌长肌下方，两束正中神经于腕横纹以远2 cm处汇合为一束，自掌腱膜下方进入手掌。术后给予预防感染、消肿、止疼、营养神经等对症治疗，定期换药，术后2周切口愈合良好，手指活动、肌力较前均有不同程度改善，麻木感基本消失。

2 讨论

引起腕管综合征的病因很多，包括腕管的容量减小、腕管内容物增加、生理改变[1-3]。但掌长肌腱变异致正中神经变异引起腕管综合征的并不多见。

正常情况，掌长肌只有一块，起于肱骨内上髁，止于掌腱膜，位于尺侧腕屈肌与桡侧腕屈肌之间，具有屈腕，紧张掌腱膜的作用[4]。约有4%的个体掌长肌缺如，该肌受正中神经支配[5]。掌长肌腱是腕部重要解剖标志，对腕部解剖定位有重要作用，同时也是肌腱移植、肌腱转位手指功能重建时供体的重要来源。

掌长肌是腕部较弱的肌腱，使掌腱膜紧张。但当其止点附着在拇短展肌的表面时，掌长肌也可能协同拇指外展。掌长肌也是人体中变异最大的肌肉之一，并且已经报道了许多解剖学变化，有单侧缺如、双侧缺如，双掌长肌、双肌腹掌长肌、反转掌长肌等。Thejodhar等[6]指出掌长肌是一种发生退化的肌肉，其存在仅限于哺乳动物，特别是仅限于负重行走的动物，例如红毛猩猩。随着时间的推移，灵长类动物的拇指开始发展进化（特别是鱼际的肌肉），因此掌长肌便成为了残留物。Georgiev等[7]对掌长肌从系统解剖和临床进行了重新分类，使我们对掌长肌有了更加全面的认识。Olewnik等[8]对胎儿的掌长肌腱形态进行了研究并基于其变化建立了新的分类，指出掌长肌具有高度的形态变异性，并将掌长肌分为9种类型（Ⅰ-Ⅸ型），研究指出所有类型均起源于肱骨内上髁。最常见的类型是Ⅰ型，其特征是止于掌腱膜（52%）。最稀有的类型是Ⅶ型和Ⅸ型（各占1%）。Ⅶ型的特征是腹部肌肉部分加倍，然后变成两个分开的肌腱，一起止于掌腱膜。Ⅸ型的特征是远端与桡侧屈腕肌融合。这也为了解成人掌长肌的形态变异的本质提供了一个新的视角。Olewnik等[9]根据掌长肌腱在不同水平上穿过正中神经分为三种类型的掌长肌，这为是否引起腕部神经症状提供了解剖依据。Sanchez等[10]首次报道双掌长肌肌腹变异可导致前臂正中神经受压，使外科医生了解到这种独特肌肉的解剖学变化，并提出了前臂神经受压的新机制。

掌长肌腱变异多种多样，腱腹反转变异与腕部神经卡压关系密切，是腕管综合征、腕尺管综合征的病因之一。本例双掌长肌腱合并腱腹反转的变异致腕部正中神经变异卡压，临床上比较少见，为此，在前臂及腕部疾病的临床手术中，应当注意此类变异。